Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Оценка риска операции на сердце (кардиохирургического вмешательства)

Организация хирургической помощи так же важна для ее успеха, как и любой другой фактор. Наиболее успешные вмешательства, определяемые по низкой операционной смертности и заболеваемости, обычно характеризуются большим объемом хирургической помощи (и большой нагрузкой на хирурга) и неразрывно связаны с процессом управления хирургической службой, с ограниченной ролью врачей, кардиологов и консультантов, если они не являются постоянной и непосредственной ее частью.

Весьма крупные и успешные центры часто имеют одну или несколько отдельных хирургических групп. Минимизация различий кардиохирургической помощи путем применения стандартных протоколов имеет решающее значение для повышения удовлетворенности пациентов и улучшения качества за счет уменьшения вариабельности подходов к ведению пациентов. Обеспечение качества является обязательным требованием для любой хирургической группы, включая медсестер и врачебный состав (анестезиолог, кардиолог, врач интенсивной терапии и др.), и имеет большое значение для результатов хирургического вмешательства. Значимые побочные эффекты должны быть изучены ведущим специалистом, чтобы определить, следует ли рассматривать их в рамках коллегиального обсуждения.

Широко используемой и доступной базой данных является STS. Leapfrog Group, консорциум некоторых из крупнейших работодателей и покупателей медицинских услуг в США, оценивает качество и объем с помощью собственных шкал качества, по которым оценивают больницы с кардиохирургическими программами с учетом их участия в STS и классифицированные в зависимости от средних результатов по стране. JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) использует кардиохирургические данные для аттестации. Существуют также коммерческие организации оценки качества, например Health Grades, которые используют данные MedPar (Medicare) для разработки шкал и оценки рейтинга кардиохирургических программ. Также пубдикуются отчеты U.S. Department of Health and Human Services под названием Hospital Compare.

Наиболее известным является обязательный государственный отчет кардиохирургических вмешательств нескольких штатов, включающий изолированные операции КШ и более широкий спектр операций. Вероятно, отчет помогает улучшать качество медицинской помощи, но не обошлось без обвинений в выборе случаев, рассчитанных на улучшение результатов, и исключение сложных случаев.

а) Возраст и пол в дооперационном анализе риска кардиохирургического вмешательства. Более чем у 60% пациентов в возрасте 80 лет есть по крайней мере 1 нефатальное послеоперационное осложнение. Кроме того, у них в 2 раза выше риск смерти от кардиохирургических вмешательств, увеличено время ИВА, этим пациентам чаще проводят повторные вмешательства по поводу кровотечений, чаще отмечается воспаление легких, увеличивающее срок госпитализации в среднем на 2 дня по сравнению с более молодыми пациентами. Результаты операций на клапанах сердца у пожилых людей хуже, с высокой госпитальной летальностью (17%).

Большое количество периоперационных осложнений возникало у пациентов > 75 лет с ИМТ < 23. Хирургическое вмешательство без аппарата искусственного кровообращения (АИК) с использованием только артериальных шунтов предполагает высокий уровень выживаемости и высокое качество жизни (КЖ). С совершенствованием техники эффективность выполнения коронарного шунтирования (КШ) у 80-летних пациентов может достигать 95% с 30-дневной выживаемостью, единственный статистически значимый ФР смерти — неотложная хирургия. Однако осложнения возможны у 67% пациентов, в результате увеличивается средняя длительность пребывания в ОИТ (12 дней; медиана 5 дней) и в стационаре (17,5 дня; медиана 11 дней).

В ретроспективных когортных исследованиях с участием от 15 000 до 54 425 больных, перенесших КШ, ранняя смертность оказалась значительно выше у женщин (после коррекции по дополнительным факторам, включая низкую площадь поверхности тела). С другой стороны, проведенное между 1992 и 2002 гг. исследование 3760 пациентов, которым было выполнено только КШ, не выявило разницы в показателях госпитальной смертности или 5-летней выживаемости между мужчинами и женщинами. Злокачественные желудочковые аритмии, кальциноз аорты и дооперационная почечная недостаточность — неблагоприятные прогностические признаки для женщин. Эффективность вмешательства на открытом сердце по КЖ, которое оценивали в течение 2 лет наблюдения с помощью специального опросника SF36, одинакова среди обоих полов, хотя для женщин характерны более низкие исходные показатели.

Оценка риска операций на сердце по шкале EuroSCORE

б) Раса и национальность. В обзоре 2004 г. 44% сердечно-сосудистых хирургов отмечали, что при проведении диагностических тестов и процедур пациентам с кардиальными факторами риска (ФР) больные с темным цветом кожи встречались не так часто, как с белым цветом кожи. 13% хирургов согласились, что неравенство в оказании кардиологической помощи «часто» или «довольно часто» обусловлено расовой или этнической принадлежностью пациентов независимо от их образования и наличия страховки. И только 3% хирургов заявили, что различия обусловлены клиническими условиями. В одном проспективном исследовании 5-летняя смертность после КШ среди пациентов с темным цветом кожи была в 2 раза больше, чем у их сверстников, но с белым цветом кожи, несмотря на аналогичное медицинское страхование.

1. Значение объема вмешательств. О различиях в качестве медицинской помощи и уровнях смертности при кардиохирургических вмешательствах большого объема, в которых задействованы знания и опыт широкого круга хирургов, говорится, что это «лишь немногим лучше, чем подбрасывать монетку». Ретроспективный анализ 948 093 пациентов, застрахованных Medicare и перенесших КШ с АИК, проведенный в 870 американских больницах с 1996 по 2001 г., показал значительные различия в показателях смертности, скорректированных для малых групп (от 1 до 17%) и больших групп (от 2 до 11%), таким образом, количество исследований в качестве изолированного критерия смертности было недостаточным (с статистики 0,51). Из 660 больниц с низким объемом вмешательств у 253 (38%) уровни смертности с поправкой на риск были сопоставимы или ниже уровня общей смертности с поправкой на риск в некоторых больницах с большими объемами вмешательств.

Объем вмешательств, выполненных отдельным хирургом, является лучшим критерием качества. В исследованиях первого изолированного КШ у хирургов с низким объемом вмешательств (от 1 до 50 операций в год) показатели смертности были значительно выше, чем у хирургов со средним объемом вмешательств (от 51 до 100 операций в год) — 7,0% vs 3,8% соответственно, с высоким объемом вмешательств (от 101 до 150 операций в год) — 7,0% vs 2,7% соответственно и с очень высоким объемом (> 151 операции в год) — 7,0% vs 3,2% соответственно. Скорректированное отношение шансов (ОШ) внутригоспитальной смертности пациентов, прооперированных хирургами с низким объемом вмешательств, отличается в 1,52 раза от показателя для хирургов со средним объемом, в 1,89 раза — от показателя для хирургов с высоким объемом и в 2,04 раза — от показателя для хирургов с очень высоким объемом вмешательств.

На результаты КШ влияют объем госпитальной активности и объем хирургической активности, которые являются, вероятно, взаимозависимыми.

2. Хирургическая техника. Обычная срединная стернотомия с АИК по-прежнему остается стандартной хирургической техникой в большинстве учреждений. Альтернативные подходы обусловлены факторами, связанными с анатомией КА у конкретного пациента, сопутствующими заболеваниями и собственным опытом хирурга. КШ без АИК позволяет предотвратить интраоперационную глобальную ишемию миокарда и является приемлемым вариантом хирургического вмешательства для больных после ОИМ, поскольку ассоциируется с более низкой послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Малоинвазивное прямое КШ через левостороннюю торакотомию ограничено доступностью КА пациента. Для торакоскопического КШ нужен АИК с остановкой кровообращения, что позволяет избежать срединной стернотомии. КШ без АИК проводят при срединной стернотомии или при малоинвазивном прямом КШ.

Метаанализ показывает, что КШ без АИК так же эффективно или даже лучше КШ с АИК в отношении уменьшения длительности пребывания в стационаре, снижения операционной заболеваемости и смертности, в т.ч. необходимости внутриаортальной баллонной контрпульсации, частоты развития послеоперационной почечной недостаточности и выполнения реторакотомии, связанной с кровотечением, особенно у больных с высоким риском.

Прежде чем сделать окончательные выводы о влиянии КШ без АИК на среднесрочную смертность, рецидив стенокардии и повторное вмешательство, необходимы дополнительные исследования. После оценки риска больным с критическим стенозом ствола ЛКА или диффузным поражением КА, при котором необходима эндартерэктомия, выполнение КШ без АИК безопаснее, чем КШ с АИК. К анатомическим факторам, препятствующим проведению КШ без АИК, относят диаметр просвета целевого сосуда < 1,25 мм, кальцификацию, интрамиокардиальную локализацию целевого сосуда и множественные стенозы. При выборе КШ без АИК для отдельных пациентов также необходимо учитывать риск нарушения проходимости шунтов. Поскольку КШ без АИК можно выполнить безопасно, для пациентов с умеренным или высоким риском (пожилых пациентов с множеством сопутствующих заболеваний или экстренных больных, прооперированных в первые 48 час после ОИМ) следует рассматривать именно этот вариант вмешательства.

Опытные хирурги в неотложной ситуации могут поменять тактику операции с КШ без АИК на КШ с АИК с низким риском от такой замены. Это приводит к умеренному повышению риска внутрибольничной смертности и серьезных осложнений, но подобные замены происходят редко.

в) Повторное вмешательство. Во многих центрах уровень госпитальной смертности при повторном КШ приближается к уровню смертности при первичном КШ. «Агрессивная» модификация ФР и максимальная реваскуляризация КА при первичном КШ существенно снижают необходимость повторного шунтирования. В исследовании пациентов, отобранных для повторного КШ, минимальное иссечение тканей и реваскуляризация целевой артерии без АИК существенно не улучшали показатели периоперационной заболеваемости и смертности.

г) Исходные лабораторные показатели. Дооперационное повышение уровня маркеров системного воспаления было связано с развитием неблагоприятных клинических исходов после КШ. Дооперационный высокий уровень лейкоцитов был независимо связан с более выраженным некрозом миокарда в периоперационном периоде (увеличение КК-МВ) и смертностью в течение 1 года. Риск периоперационных цереброваскулярных событий также увеличивался при дооперационном уровне лейкоцитов 9 х 109/л и нарастал при более высоких значениях. Лейкоциты оказывали существенное влияние на цереброваскулярные события и нейропсихологические последствия. Однако снижение периоперационного воспалительного ответа путем фильтрации лейкоцитов не было эффективным относительно улучшения краткосрочных результатов операции.

Дооперационный уровень СРВ > 1,0 мг/дл являлся маркером высокой общей послеоперационной смертности, сердечной смерти, синдрома низкого СВ, любых цереброваскулярных осложнений со снижением долгосрочной выживаемости. У пациентов с высоким дооперационным содержанием СРВ отмечалась высокая частота послеоперационной ФП, возникающей после КШ с АИК или без него.

При низкой базальной концентрации свободного трийодтиронина (Т3) была достоверно показана возможность развития послеоперационной ФП у пациентов после КШ. Исследование тропонина I сыворотки в течение 24 час перед плановым КШ позволило выделить в последующем группы пациентов с высоким риском развития ОИМ, низким СВ и высокой госпитальной летальностью. Дооперационное исследование уровня тропонина I сыворогки перед экстренным КШ является мощным и независимым предиктором госпитальной смертности и тяжелых неблагоприятных событий при ОКС.

д) Дооперационная лекарственная терапия. Дооперационный прием аспирина в течение 5 дней, предшествующих КШ, ассоциируется с более низкой госпитальной смертностью без повышенного риска повторного вмешательства по поводу кровотечения или необходимости гемотрансфузий. У пациентов, которым выполняли КШ без АИК, это не увеличивало количество осложнений, обусловленных кровотечением, уровень смертности и частоту других патологических состояний.

Риск и преимущества дооперационного приема клопидогрела остаются неизученными. На основе многофакторной модели установлено, что дооперационный прием клопидогрела является независимым ФР необходимости гемотрансфузий и увеличения длительности пребывания в ОПТ и в стационаре. При оценке пациентов в стационаре дооперационный прием клопидогрела в течение 5 дней до КШ увеличивал раннюю смертность и заболеваемость, кроме того риск смерти был крайне высоким, если препарат принимали в течение 48 час до операции. Пациентов, принимающих клопидогрел, рекомендуется вести с применением стандартной терапии гепарином и антифибринолитической стратегии, трансфузия тромбоцитарной массы до ушивания грудины может дать положительный эффект в отношении гемостаза. Апротинин уменьшает кровотечение и необходимость гемотрансфузии заготовленных эритроцитов, тромбоцитов и цельной крови пациентам, принимающим клопидогрел и нуждающимся в срочном или плановом КШ.

Было также показано, что дооперационный прием клопидогрела не был связан с увеличением массивных и жизнеугрожающих кровотечений, необходимостью реторакотомии или высоким риском трансфузии компонентов крови и цельной крови после КШ. Post hoc анализ многоцентрового исследования CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events) показал, что пациенты, перенесшие раннее КШ после OKC↓ST, имели значимое улучшение сердечно-сосудистых исходов на фоне дооперационной терапии клопидогрелом без существенного увеличения количества жизнеугрожающих кровотечений.

Дооперационное применение эноксапарина менее чем за 12 час до КШ ассоциируется с более низким послеоперационным уровнем гемоглобина и высокой частотой гемотрансфузий по сравнению с дооперационным непрерывным использованием НФГ. Интраоперационная резистентность к гепарину может также нарастать при использовании больших доз для поддержания нужного времени свертывания крови, что приводит к высокой концентрации гепарина и снижению активности антитромбина по сравнению с контрольной группой.

Дооперационная терапия статинами оказывает защитный эффект, поэтому риск ранней заболеваемости и смертности в группе принимающих статины значительно меньше. В одном исследовании статины были связаны со снижением комбинированной первичной конечной точки (ИМ после операции и смерть) независимо от воспалительных маркеров и с дополнительной защитой у больных с положительными значениями тропонина Т. Прием аторвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней до планового кардиохирургического вмешательства с АИК значительно снижает частоту послеоперационной ФП и уменьшает длительность пребывания в стационаре.

- Читать "Риски операции на сердце при сопутствующих заболеваниях и беременности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.