Послеоперационный период зависит от физиологических изменений в организме пациента после анестезии, хирургической травмы и использования АИК, что отличает этих пациентов от других. Использование АИК ассоциируется с синдромом системного воспалительного ответа, который может привести к так называемому синдрому после АИК, клинически проявляющемуся лихорадкой, лейкоцитозом, аномальной коагуляцией, гипоксемией (вследствие агрегации и лизиса нейтрофилов в легочных сосудах), повышенной проницаемостью капилляров, дисфункцией почек и нарушением когнитивных функций.

Запоры — практически всеобщая жалоба, как и снижение аппетита вплоть до выраженной анорексии. В некоторых случаях запор сопровождается извращением вкуса (дисгевзией). В этом случае может быть полезно назначение сульфата цинка (20 мг перорально каждые 8 час), несмотря на то что уровень цинка в норме.

Если клинические проявления сохраняются свыше 48 час, следует рассмотреть альтернативные формы питания (назогастральный зонд или катетеризацию периферической либо центральной вены), особенно у пожилых пациентов. Задержка мочи — довольно частое нарушение у мужчин в раннем послеоперационном периоде вследствие доброкачественной гипертрофии предстательной железы, которое могут усугублять длительный постельный режим, перерастяжение мочевого пузыря и применение мочегонных препаратов. Длительное использование катетера Foley также может способствовать задержке мочи из-за снижения тонуса мочевого пузыря и отека предстательной железы.

а) Сердечно-сосудистое восстановление. Через несколько часов после операции может без видимой причины возникнуть синусовая тахикардия от 100 до 120 уд/мин, тогда необходимо оценить объем циркулирующей крови, наличие синдрома низкого СВ, выпота в перикард или тампонады, инфекции (даже без лихорадки), тиреотоксикоза. Заметный шум трения перикарда вполне ожидаем, пока плевральные дренажи остаются на месте. Ортостатическая гипотензия у некоторых пациентов может сохраняться в течение 2 нед после операции, быть повторяющейся и создавать проблемы.

Ортостатическая гипотензия может быть связана с персистирующей синусовой тахикардией с относительно фиксированной частотой от 100 до 120 уд/мин. Следует оценить объем циркулирующей крови, уровень потребления поваренной соли и проанализировать схему гипотензивной терапии и назначения диуретиков. Полезны ношение компрессионного трикотажа, а также инструктирование пациента о необходимости медленного изменения положения тела из горизонтального (или положения сидя) в вертикальное.

б) Легочное восстановление. Большинство пациентов остаются интубированными по прибытии в ОИТ из операционной, но должны быть подготовлены к экстубации в течение 12 час. Практика показывает, что в идеале экстубация должна быть осуществлена в течение 4-6 час после операции. Такое быстрое ("fast track") экстубирование следует практиковать только в отношении гемодинамически стабильных пациентов с надлежащим газообменом, без признаков СН, интенсивного кровотечения или неврологических осложнений.

В одном исследовании 30-дневный уровень смертности при ведении пациентов методом "fast track" составил 0,34%, средняя длительность интенсивной терапии — 5 час 52 мин, среднее время экстубации — 3 час 10 мин, средняя частота повторного поступления в ОИТ — 0,34% и средняя длительность пребывания в стационаре со дня операции (включительно) — 5,65 дня [104]. Такое ведение увеличило пропускную способность ОИТ на 14,6% (по сравнению со стандартной практикой), позволяя использовать койки более чем для одного пациента каждый день. Экстубация непосредственно после КШ без АИК, по-видимому, позволяет сократить число случаев послеоперационной ФП независимо от сопутствующей патологии. Тахикардию в периэкстубационном периоде следует контролировать в/в введением эсмолола.

Ателектаз — обычное явление на фоне общего наркоза, ручного сдавления легкого во время операции, изолированной вентиляции одного легкого при малоинвазивной хирургии, апноэ при АИК, недостаточном кашле после операции или глубоком дыхании, вздутии желудка, жидкости в легочном интерстиции, плевральном выпоте. Систематические обзоры литературы и рандомизированные исследования не смогли показать, что рутинное, профилактическое использование стимулированной спирометрии, вентиляция с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях и физиотерапия уменьшают риск легочной патологии у обычных пациентов, но результаты свидетельствовали о низкой заболеваемости в большинстве случаев послеоперационных ателектазов.

Однако дооперационная подготовка дыхательных мышц у пациентов высокого риска может уменьшить количество послеоперационных легочных осложнений. После КШ плевральный выпот наблюдается в 40-50% случаев и обычно спонтанно разрешается через 2-6 нед без специфической терапии или на фоне стимулированного диуреза (в большинстве случаев). Выпот, возникающий через 2-3 нед, представляет собой постперикардиотомный синдром, который отмечают у 10-40% пациентов. Такой выпот также разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев.

в) Неврологическое восстановление. Повреждение срединного и локтевого нервов при КШ происходит в 1,9-18% случаев из-за трещины первого ребра при срединной стернотомии, повреждения плечевого сплетения вследствие растяжения или сжатия из-за разведения грудины, неудобного позиционирования руки или в результате травмы иглой при пункции внутренней яремной вены. В одном небольшом исследовании перелом первого ребра или реберно-поперечный вывих были описаны у 15% больных в заключении рентгенологического исследования. Вовлечение локтевого нерва приводит к типичному варианту нейропатии — онемению мизинца и медиальной части безымянного пальца пострадавшей конечности. Нейропатия срединного нерва обусловливает двигательную слабость мышц плеча и предплечья, обычно проявляющуюся тем, что пациент не в состоянии поднять даже чашку или ложку.

Обычно восстановление происходит через 2-3 мес даже в самых тяжелых случаях. Онемение или покалывание, связанные с разрезом на нижней конечности, отмечают 61% пациентов, у 37% из них улучшение наступает через 3 мес, однако до 41 % страдают онемением в течение 2 лет. Боль после разреза на нижней конечности испытывают 46% пациентов, у 77% из которых улучшение наступает через 3 мес, и только у 10% боль сохраняется до 2 лет.

Неврологическая дисфункция может возникать из-за хирургической травмы или ишемической нейропатии после удаления лучевой артерии для использования в качестве кондуита для КШ. В последующих наблюдениях 50 пациентов распространенность любых неврологических нарушений в раннем послеоперационном периоде составила 32%.

Серьезных неврологических нарушений в верхней конечности не возникало в случае адекватного коллатерального кровообращения. Все описанные неврологические осложнения были связаны с замедлением сенсорной проводимости и не имели клинического значения при электромиографии сенсомоторной проводимости срединного нерва и моторной проводимости локтевого нерва. Записи пред- и послеоперационной моторной и сенсорной проводимости лучевого нерва были статистически похожи. Использование лучевой артерии, по-видимому, не влияет на результаты.

Зрительные симптомы обычны и часто заключаются в нарушении остроты зрения, появлении размытости или скотомы. Многие пациенты описывают «мелькание», с которым они не сталкивались ранее; другие сообщают, что видели различные пятна и полосы. Поскольку спонтанное восстановление может занимать до 6 мес, подбирать очки в этот период времени нецелесообразно, кроме наиболее пострадавших пациентов.

1. Послеоперационные лабораторные показатели. Уровень гематокрита, как правило, меньше 30, и хотя основными причинами обычной послеоперационной анемии являются гемодилюция и кровопотеря, они могут быть проявлениями анемии при хроническом заболевании. Обычно уровень тромбоцитов < 100 000 клеток/мкл, но тромбоцитопению существенно < 50 000 клеток/мкл обязательно нужно исследовать. Может возникнуть мягкий метаболический ацидоз с уровнем бикарбонатов в сыворотке от 18 до 26 мэкв/л и pH 7,3 или выше, который, как правило, разрешается после согревания пациента и улучшения у него сердечного индекса. Уровень калия может быстро меняться, поэтому необходимы частое регулярное наблюдение и запасной протокол. Уровень кальция часто снижен до 7,0 мг/дл или менее из-за гемодилюции.

В этих случаях редко появляется необходимость в терапии, но падение уровня еще ниже, особенно при наличии гипотензии следует корректировать. Уровень фосфатов следует регулярно измерять непосредственно после операции и назначения соответствующей терапии, поскольку обычно наблюдается значимая гипофосфатемия (34,3%), которая ассоциируется с существенной заболеваемостью и необходимостью длительной вентиляции легких, назначения кардиотропных препаратов, увеличения времени пребывания в стационаре. Использование АИК связано с повышенным содержанием катехоламинов и кортизола, что усугубляет гипергликемию (при операциях без АИК эти изменения наблюдаются реже). Высокий уровень глюкозы в сыворотке крови при АИК является независимым ФР заболеваемости и смертности для пациентов с СД и без него.

Чтобы избежать диабетического кетоацидоза у больных СД и улучшить хемотаксис лейкоцитов, необходимы, хотя бы на короткое время, номограмма или протокол введения инсулина. Измерение уровня тропонина I в сыворотке через 24 час после кардиохирургического вмешательства помогает спрогнозировать кратко-, средне- и долгосрочную смертность и остается независимым прогностическим фактором. КШ ассоциируется с существенным снижением уровня гомоцистеина и фолиевой кислоты в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Это снижение, но крайней мере частично, не зависит от гемодилюции и может быть вызвано изменением обмена гомоцистеина, поскольку во время и сразу после КШ потребление глутатиона увеличено.

2. Периоперационные изменения на электрокардиограмме. Гемиблок — наиболее распространенное послеоперационное нарушение, как правило временное (в большинстве случаев проходит в течение 48 час или к моменту выписки из стационара). Продолжается дискуссия о значении блокады в долгосрочной перспективе. Некоторые исследователи предполагают, что блокада не ухудшает прогноз. Другие считают, что БЛППГ, а также неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости, встречающиеся нечасто, ассоциируются с неблагоприятным долгосрочным прогнозом и сопровождаются значительным риском кардиальной смерти в первый год после хирургического вмешательства.

Настороженность в отношении ИМ должны вызвать новый зубец Q, а также появление вновь ранее присутствовавшего зубца Q на фоне перенесенного ИМ нижней стенки и исчезновение передней Q-волны. В ранней литературе говорится, что реваскуляризация миокарда активизирует гибернирующие участки, которые оставались жизнеспособными при тяжелой ишемии, достаточной, чтобы предотвратить электрокардиографическую деполяризацию.

3. Периоперационное рентгенологическое исследование. На ранней послеоперационной рентгенограмме грудной клетки отмечается застой с поверхностным перераспределением крови в легочные вены, несмотря на нормальное или даже сниженное давление наполнения сердца в результате, скорее всего, снижения коллоидного осмотического давления и увеличения объема интерстициальной жидкости. Рентгенографически ателектаз (обычно поражающий левую нижнюю долю) или плевральный выпот либо то и другое выявляют у 63% пациентов. Частота выявления выше при использовании КТ. Иногда в полости перикарда, а также в брюшной полости (через эвентрацию в диафрагме) виден воздух. Обычно это не опасно, за исключением ситуаций, когда воздух появляется после операции или на фоне существующего заболевания органов брюшной полости.

- Читать "Лечение боли в груди после операции на сердце"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019