Кардиология:

Причины митральной регургитации при стенокардии и обследование при ней

Митральная регургитация — важный фактор развития СН у некоторых больных КБС. Обычно к тяжелой ос трой митральной регургитации приводит разрыв папиллярной мышцы или головки папиллярной мышцы во время ОИМ. Хроническая митральная регургитация у больных КБС имеет многофакторную природу с комплексным характером геометрических детерминант; к ним относятся дисфункция папиллярных мышц, обусловленная ишемией и фиброзом в сочетании с аномальным движением стенки желудочка и изменениями его геометрии в участках, прилегающих к папиллярным мышцам, и/или расширением кольца митрального клапана (МК).

Расширение фиброзного кольца митрального клапана (МК) в конце систолы происходит асимметрично, при этом удлиняются главным образом задние сегменты кольца, что приводит к пролапсу участка створки клапана, связанного с задней папиллярной мышцей, и ограничению подвижности передней створки клапана. Большинство больных КБС с митральной регургитацией в прошлом перенесли ИМ. На митральную регургитацию, связанную с дисфункцией папиллярных мышц, как причину развития острого отека легких или менее выраженных симптомов недостаточности левых отделов сердца указывают громкий систолический шум и патологическая подвижность створок МК по данным ЭхоКГ.

У некоторых больных с тяжелой митральной регургитацией в небольшое и «неподготовленное» левое предсердие шум может быть неотчетливым или не выслушиваться. Для оценки тяжести регургитации применяют ДЭхоКГ. Так же, как при митральной регургитации другой этиологии, значительное расширение левого предсердия обычно происходит при давности процесса > 6 мес. Изменения на ЭКГ неспецифичны, при ангиографии обычно выявляют многососудистое поражение.

Лечение митральной регургитации при коронарной болезни сердца (КБС)

У больных с тяжелой митральной регургитацией имеются безусловные показания к хирургической коррекции, обычно в сочетании с КШ. Пластика МК в отличие от его протезирования является операцией выбора, однако решение о характере вмешательства зависит от анатомических особенностей структур, образующих аппарат МК, срочности вмешательства и тяжести дисфункции ЛЖ. Более сложной и часто возникающей проблемой является определение показаний для вмешательства на МК у больных, направляемых на КШ, если степень митральной регургитации выражена умеренно.

Решение основывается, с одной стороны, на наличии или отсутствии структурных нарушений аппарата МК и технической возможности выполнения пластики клапана. Интраоперационная ЧПЭхоКГ оказывает неоценимую помощь в оценке тяжести регургитации, возможности пластики клапана и сохранения механической целостности репарации после отключения аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Смертность при одновременном выполнении КШ и протезирования МК в 2005 г., по данным Society of Thoracic Surgeons, составляла 10%. При одновременном выполнении КШ и пластики МК смертность за период 1995-2005 гг. составляла 7%, включая неотложные и повторные вмешательства. Предикторами ранней смертности служит необходимость протезирования клапана, а не его пластики (но не во всех случаях), а также возраст, наличие коморбидных состояний, неотложный характер операции и функция ЛЖ.

Отдаленные результаты в значительной мере зависят от патофизиологических механизмов митральной регургитации, исходы хуже при регургитации, связанной с дилатацией фиброзного кольца или ограничением подвижности створок клапана, чем у больных с разрывом хорды или папиллярной мышцы. Несмотря на относительно высокую операционную смертность, оптимизм внушают прекрасные показатели отдаленной выживаемости у больных, выписанных из стационара.

Дилатация фиброзного кольца и митральная регургитация у больных с очень тяжелым нарушением функции ЛЖ может приводить к увеличению тяжести недостаточности ЛЖ. Оперативное лечение при этом сопряжено с высоким риском, отдаленная эффективность его пока не определена, целесообразно провести клиническое исследование интенсивной консервативной терапии, включающей снижение постнагрузки, прием β-АБ и бивентрикулярную кардиостимуляцию, т.к. обратное ремоделирование может уменьшить степень митральной регургитации. У больных, направляемых на КШ, одновременное выполнение пластики МК связано с высоким процедурным и, соответственно, периоперационным риском, что может перевешивать пользу от уменьшения митральной регургитации.

Дилатационная кардиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия:
(А) Дилатация и гипертрофия всех четырех камер сердца. Виден зернистый пристеночный тромб (стрелка) в области верхушки левого желудочка.
Коронарные артерии были проходимы.
(Б) Гистологический срез, на котором видны различной степени гипертрофия кардиомиоцитов и интерстициальный фиброз (коллаген имеет синий цвет при окрашивании по Массону).

- Читать "Причины коронарной болезни сердца без атеросклероза и обследование при ней"

Оглавление темы "Лечение стабильной стенокардии.":
  1. Причины ишемической кардиомиопатии и обследование при ней
  2. Причины аневризмы левого желудочка и обследование при ней
  3. Причины митральной регургитации при стенокардии и обследование при ней
  4. Причины коронарной болезни сердца без атеросклероза и обследование при ней
  5. Рекомендации АСС/АНА при хронической стабильной стенокардии
  6. Рекомендации АСС/АНА по диагностике стабильной стенокардии
  7. Рекомендации АСС/АНА по оценке функции левого желудочка при стабильной стенокардии
  8. Рекомендации АСС/АНА по коронарной ангиографии при стабильной стенокардии
  9. Рекомендации АСС/АНА по лекарственной терапии при стабильной стенокардии
  10. Рекомендации АСС/АНА по стентирование и коронарному шунтированию при стабильной стенокардии
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.