В этиологической структуре ВБИ в ОРИТ преобладают Р. earuginosa, метициллин-резистентные S. aureus (MRSA), Acinetobacter spp., ванкомицин-резистентные энтерококки ( VRE). Из-за широкого применения антибиотиков часто превалируют антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Применение антибиотиков, особенно цефалоспоринов, является независимым фактором риска колонизации и инфицирования как резистентными грамположительными кокками, так и грамотрицательными бациллами.

а) S. aureus и коагулазонегативные стафилококки. Колонизация может наблюдаться в носу, подмышечных впадинах, хронических ранах или поверхности язв, промежности, вокруг гастростомы и трахеостомы, в мокроте и моче. Наиболее часто колонизируется нос. У пациентов, колонизированных MRSА, чаще развивается инфекция.

Возрастание резистентности к антибиотикам является одной из главных проблем при лечении внутрибольничных и внебольничных инфекций, обусловленных грамположительными микроорганизмами. До сегодняшнего дня основные проблемы были связаны со стафилококками, пневмококками и энтерококками. Вскоре после внедрения в клиническую практику в 60-е годы антистафилококковых пенициллинов (метициллина и оксациллина) появились сообщения о циркуляции MRSA и метициллин-резистентных коагулазонегативных 5. epidermidis (MRSE). Резистентность была обусловлена приобретением гена тесА, что привело к возникновению резистентности ко всем β-лактамным антибиотикам.

В США около 20% внутрибольничных штаммов S. aureus являются резистентными к метициллину. Кроме того, MRSA все чаще встречаются и во внебольничных условиях. В Европе, по данным программы SENTRY, имеют место значительные географические вариации в частоте встречаемости MRSA (даже в пределах одной страны), в связи с чем использование обобщенных данных является недостаточно информативным. Так, например, в некоторых стационарах на юге Испании 30-40% штаммов S. aureus являются резистентными к метициллину, в то время как в центральных и северных регионах эта цифра значительно ниже. Подобные вариации встречаются и в других странах Европы.

Исключительно часто MRSA встречаются в отделениях интенсивной терапии (иногда до 100%). Кроме резистентности к β-лактамам, MRSA часто резистентны к подавляющему большинству других классов антибиотиков, за исключением гликопептидов — ванкомицина и тейкопланина, являющихся препаратами выбора при MRSA-инфекциях, особенно у больных с нейтропенией.

В настоящее время более 60% КНС и около 20% штаммов S. aureus, выделенных от пациентов ОРИТ, резистентны не только к метициллину, но и к аминогликозидам, тетрациклинам и хинолонам.

Удельный вес MRSA, вызвавших ВБИ у критически больных пациентов, по сообщению NNIS (национальная система наблюдения за нозокомиальными инфекциями), возрос с <30% в 1989 г. до 40% в 1997 г.. MRSA уже выделяют от 30 — 50% пациентов в некоторых европейских ОРИТ, особенно в Южной Европе и области Средиземноморья. Появились умеренно чувствительные штаммы S. aureus к ванкомицину и гликопептидам. Эпидемиологические данные дают право предположить, что увеличение использования гликопептидов у госпитализированных пациентов может играть роль в этой эволюции.

б) Ванкомицин-резистентные энтерококки. Род энтерококков включает виды Е. faecium и Е. faecalis. Они колонизируют нижние отделы желудочно-кишечного тракта мужчин и женщин и периуретральную область женщин, могут находиться на слизистой рта. В последние десятилетия энтерококки признаны ведущей причиной нозокомиальной бактериемии, инфекций в области хирургического вмешательства и инфекций мочевого тракта.

Впервые о штаммах VRE было сообщено в Европе в 1986 г. С 1989 г. по 1993 г. частота инфекций и колонизаций, вызванных VRE, в больницах США возросла в 20 раз (с 0,3 до 7,9%). Считают, что это связано в основном с увеличением частоты выделения VRE от пациентов отделений реанимаций (с 0,4 до 13,6%), хотя и в других отделениях такая тенденция также наблюдалась. Такое увеличение резистентности ведет трудностям антимикробной терапии, поскольку VRE также устойчивы ко многим другим антибиотикам (например, аминогликозидам и ампициллину), которые применяют для лечения инфекций, вызванных данными микроорганизмами, а также часто используют как стартовые антибиотики.

Несколько исследований случай-контроль исследований с историческим контролем показали, что риск смерти у пациентов бактериемией, вызванной VRE, выше, чем вызванной антибиотикочувствительными энтерококками. Кроме того, ген ванкомицин-резистентности (ген vanA) может передаваться другим грамположительным микроорганизмам, таким как S. aureus. Колонизация желудочно-кишечного тракта и применение антибиотиков, активных против анаэробов, являются факторами риска возникновения VRE-бактериемии (М. В. Edmond и соавт., 1995). Также было найдено, что использование антианаэробных препаратов приводит к увеличению частоты колонизации VRE.

в) Бактерии семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра (ESBLs). Описано большое количество вспышек, вызванных мультирезистентными штаммами бактерий семейства Enterobacteriaceae. Значимыми факторами риска колонизации и инфекции ESBLs-штаммами являются длительное пребывание в ОРИТ и нерациональное применение антибиотиков.

г) Другие грамотрицательные микроорганизмы. Доля других грамотрицательных палочек, таких как Р. aeruginosa, резистентных цефалоспоринам III поколения и карбапенемам, остается на стабильном уровне 15%) в большинстве ОРИТ. По данным системы NNIS, отмечено увеличение частоты выделения Р. aeruginosa, резистентной к фторхинолону с 5% в 1989 г. до 15% в 1997 г. от пациентов ОРИТ. Пневмония, ассоциированная с ИВЛ, обусловленная данным возбудителем, по сообщению из нескольких европейских ОРИТ, имеет неблагоприятный исход.

д) Грибы Candida spp.. Неуклонно увеличивается частота инфекций, вызванных грибами рода Candida. Ведущая роль принадлежит С. albicans, но появляется все больше сообщений о тяжелых инфекциях, вызванных Candida glabrata и Candida krusei, устойчивых к триазолам (флюканозолу и интраконазолу).

- Читать далее "Факторы риска внутрибольничных инфекций в ОРИТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2020