Профилактика внутрибольничных инфекций новорожденных — одно из приоритетных направлений здравоохранения нашей страны. Последние годы показатели заболеваемости новорожденных ВБИ стабилизировались на уровне 3,36-3,15-3,18%. Однако эти данные не полностью отражают истинное положение дел. По данным выборочных исследований, показатели заболеваемости новорожденных ВБИ составляют 10-12%. Наблюдается также и недоучет ВБИ родильниц; по официальным данным, частота ВБИ у них составляет 2,2-2,4%, тогда как по материалам выборочных исследований равна 6-8%.

а) Этиология ВБИ. Среди этиологических агентов ВБИ новорожденных преобладают условно-патогенные микроорганизмы, а среди них доминирует золотистый стафилококк S. aureus (50-60%). Госпитальные штаммы золотистого стафилококка отличаются полирезистентностью к антибиотикам и повышенной вирулентностью, адгезивностью, инвазивностью, повышенной устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. Тревожит появление у больных метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов золотистого стафилококка, ванкомицин-резистентного энтерококка. На ряде территорий у новорожденных лидирует эпидермальный стафилококк. От инфицированных выделяют также представителей родов Streptococcus (стрептококк группы В) и Enterococcus.

Установлено, что легкие и средней тяжести течения клинические формы ВБИ новорожденных обусловлены преимущественно золотистым стафилококком, тогда как причиной тяжелых форм и вспышек чаще являются грамотрицательные бактерии родов Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Serratia, иногда Pseudomonas.

На втором этапе выхаживания новорожденных S. epidermidis выделяют от пациентов чаще, чем S. aureus. У недоношенных детей причиной заболеваний нередко являются грибы рода Candida, приводящие не только к молочнице, но и к генерализованным формам — менингиту, сепсису.

У родильниц наиболее частое осложнение — маститы, обусловленные главным образом S. aureus. При эндометритах этиологическими агентами являются как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. «Классические» инфекции в роддомах редки, однако известны случаи внутрибольничного заражения новорожденных туберкулезом, гепатитом В.

б) Клиническая симптоматика внутрибольничных инфекций новорожденных характеризуется полиморфизмом проявлений, поражением различных тканей, органов и систем. Наиболее часто встречаются конъюнктивиты и омфалиты. Нередко развиваются пиодермии и другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки, панариции, паронихий. Возможны такие нозологические формы, как флебит пупочной вены, отит, импетиго, пемфигус, везикулопустулез, синдром стафилококкового поражения кожи (пузырчатка), пневмония, энтероколит, мастит. Возможны тяжелые поражения кожи и подкожной клетчатки (абсцесс, флегмона), генерализованные формы инфекции — сепсис, остеомиелит.

Известны заболевания и вспышки сальмонеллезов; среди этиологических агентов преобладают Salmonella typhimurium, отличающиеся повышенной устойчивостью во внешней среде.

У родильниц первое место в перечне регистрируемых нозологических форм занимает расхождение швов промежностей. Расхождение швов может наблюдаться и после кесарева сечения. Частая патология — мастит (инфекция соска, инфекция молочной железы); реже встречаются эндометрит, цистит, уретрит, пиелонефрит, пневмония. Самые тяжелые проявления внутрибольничной инфекции — перитонит и послеродовый сепсис.

Время появления ВБИ новорожденных и родильниц после родов разнится. Поскольку инкубационный период при заболеваниях, вызванных УПМ, обычно не превышает 7 дней, принято считать, что ВБИ новорожденных, связанные с заражением в родильном доме, развиваются во время пребывания в родовспомогательном учреждении и в течение 7 дней после выписки. Заболевания, появившиеся в более поздние сроки, как правило, связаны с инфицированием дома в результате нарушения режима вскармливания или при контакте с больными/носителями членами семьи, посетителями.

У родильниц, в силу анатомо-физиологических особенностей организма, мастит и эндометрит как ВБИ развиваются значительно позже, чем у новорожденных, на 3-и-15-е сутки, иногда до месяца после выписки из роддома (Е. П. Ковалева, А. И. Заргарьянц, 2010).

в) Источники инфекции. Длительное время основным источником инфекции в родовспомогательных учреждениях считали носителей золотистого стафилококка среди медицинских работников. При исследовании отделяемого передних отделов носа у медицинского персонала S. aureus определяется в 20-35% случаев и более. Однако попытки санировать носителей оказались неэффективными. В то же время при соблюдении комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, несмотря на наличие носителей среди персонала и родильниц, удается поддерживать благоприятную эпидемиологическую обстановку.

Источниками инфекции являются носители, лица с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, гайморитом, фронтитом. Нельзя недооценивать также роль медицинских работников и родильниц с патологией мочевыводящих путей в возникновении отдельных случаев и вспышек ВБИ новорожденных; первое место среди них занимают вяло протекающие пиелонефриты, выявить которые иногда удается только при трехкратном бактериологическом исследовании мочи с последующим клиническим обследованием.

Источником инфекции в детской комнате изредка становятся больные дети (особенно в условиях раздельного пребывания новорожденных и родильниц) при несвоевременном переводе их в детскую больницу или специальное отделение перинатального центра. Что касается возможности заражения новорожденных ВБИ от родственников, присутствующих при родах или навещающих мать и ребенка, го она практически отсутствует.

г) Механизмы передачи. Заражение новорожденных может быть результатом:

• внутриутробного инфицирования (ВУИ);

• инфицирования при прохождении через родовые пути матери (ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, D, кандидоз, гонорея и др.);

• экзогенного заражения в стационаре в связи с оказанием медицинской помощи.

Именно эти заболевания определяют как ВБИ.

Возникновению и распространению ВБИ способствует множественность механизмов передачи, действие как естественного механизма передачи, включающего воздушно-капельный, контактный, фекально-оральный, казуистически редко встречающийся трансмиссивный механизм передачи, так и артифициального механизма передачи, обусловленного инвазивными диагностическими и лечебными процедурами.

Из естественных механизмов передачи следует выделить легко свершающийся воздушно-капельный механизм, а также контактный механизм передачи с фактором передачи — грязными руками, предметами обихода.

Воздушно-капельная передача инфекции, в первую очередь золотистого стафилококка, обитающего на слизистой оболочке передних отделов носа персонала и родильниц, свершается тем активней, чем дольше новорожденный находится в стационаре. Поэтому так важна с эпидемиологических позиций ранняя выписка из роддома.

Ретроспективный анализ вспышек ВБИ новорожденных показывает, что первое ранговое место как фактор передачи занимают руки медицинского персонала, второе — жидкие лекарственные формы (раствор глюкозы, физиологический раствор), назначаемые per os, третье — сцеженное молоко. В настоящее время в связи с использованием индивидуальных молокоотсосов передача инфекции со сцеженным молоком встречается редко. Наблюдались случаи заражения, связанные с инфицированием руками медицинской сестры детских молочных смесей.

Крупная вспышка эшерихиоза О-142, во время которой заболели 42 новорожденных, наблюдалась в одном из перинатальных центров, где медицинская сестра-носитель заразила при приготовлении детскую смесь «Нутрилон».

Артифициальный механизм передачи ассоциируется с инвазивными процедурами: инъекциями, катетеризацией, гемотрансфузиями, использованием аппаратуры для искусственной вентиляции легких, наркоза и др. Известна вспышка, вызванная энтеробактером и золотистым стафилококком, в результате внутривенного введения раствора глюкозы, приготовленного в больничной аптеке, для парентерального питания; в результате у 9 новорожденных развился сепсис и остеомиелит.

Поскольку подавляющее большинство ВБИ вызывают условно-патогенные микроорганизмы, важно своевременно выявлять факторы риска, контингенты риска, тенденции эпидемического процесса и оперативно вносить изменения в комплекс мер борьбы и профилактики. Все это удается определить при четко функционирующей системе эпидемиологического надзора.

д) Эпидемиологический надзор за ВБИ. Эпидемиологический надзор — важнейшая предпосылка для проведения целенаправленных эффективных мер борьбы и профилактики ВБИ.

Эпидемиологический надзор за ВБИ — это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях, факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор, передачу и анализ информации с целью принятия управленческих решений.

Цель эпидемиологического надзора:

• дать объективное заключение об эпидемиологической ситуации по ВБИ в лечебно-профилактическом учреждении и его подразделениях и на этой основе разработать научно обоснованные рекомендации по контролю ВБИ;

• вовремя уловить тенденции эпидемического процесса, изменение этиологии ВБИ, действие факторов риска для оперативного внесения корректив в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики;

• способствовать оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ВБИ включает следующие параметры:
• активное выявление, учет и регистрацию ВБИ новорожденных и родильниц;
• эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов;
• анализ летальных исходов;
• анализ заболеваемости медицинского персонала;
• микробиологический мониторинг.

Определение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от:
— больных новорожденных;
— заболевших родильниц;
— погибших;
— медицинского персонала;
— отдельных объектов окружающей среды;
• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
• определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки;
• эпидемиологическую диагностику и оценку эпидемиологической ситуации;
• оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
• оценку эпидемиологической ситуации.

В ходе эпидемиологического анализа целесообразно использовать такой методический прием, как выделение групп заболеваний, возникающих в пределах одного инкубационного периода (3-7 дней). Появление их говорит о действии общего фактора передачи. Вспышкой в акушерской практике принято считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных, возникающих в пределах одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции или общим фактором передачи.

В процессе микробиологического мониторинга для выявления госпитальных штаммов возбудителей следует учитывать данные внутривидового типирования, определения серо-, био- или фаговаров, плазмидного профиля, антибиотикограммы. Определяется спектр доминирующих в патологии возбудителей. Осуществляется также контроль стерильности и исследование объектов окружающей среды, имеющих эпидемиологическое значение.

Совокупность данных микробиологического обследования новорожденных, родильниц и медицинского персонала с диагнозом ВБИ, санитарно-бактериологического исследования дает возможность определить штаммы, циркулирующие в стационаре, и проводить целенаправленные меры борьбы и профилактики.

В системе ЭН важно выявлять факторы риска и контингенты риска. К факторам риска относятся: инвазивные и диагностические лечебные процедуры: катетеризация сосудов и мочевыводящих путей, эндоскопические исследования, пункции; инъекции, трансфузии и др. Имеет значение кратность и длительность процедур. Назначение их должно быть хорошо обосновано. Контингенты риска среди новорожденных: недоношенные и переношенные дети, новорожденные с врожденной аномалией развития, родовой травмой.

К группам риска возникновения ВБИ у родильниц относят женщин с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами, пиелонефритами, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, хроническими соматически и инфекционными заболеваниями, кровотечениями в послеродовом периоде, анемией. Контингенты риска требуют особенно внимательного отношения.

В каждом родильном доме рекомендуется создать базу данных, позволяющих оценить эпидемиологическую обстановку и своевременно выявить превышение обычных условно-нормативных фоновых значений ВБИ, определить изменение отдельных параметров эпидемиологического надзора, требующих принятия управленческих решений.

Данные эпидемиологического надзора служат основой для планирования и осуществления мер борьбы и профилактики.

е) Определение предвестников эпидемиологического неблагополучия. Значительным достижением в совершенствовании эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных является разработка предвестников осложнения эпидемиологической обстановки. К числу их относятся:

• изменения в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса;

• появление случаев ВБИ с множественной локализацией;

• изменение этиологической структуры заболеваемости; доминирование преимущественно одного вида госпитальных штаммов у больных в структуре ВБИ;

• изменение соотношения легких и тяжелых форм; рост тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и/или возникшем эпидемиологическом неблагополучии;

• возникновение двух и более случаев заболеваний, связанных между собой источником инфекции;

• рост заболеваемости родильниц и рост ВБИ после оперативных пособий в родах;

• рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала;

• возрастание числа диагнозов «внутриутробная инфекция», в которые нередко переводят ВБИ. Соотношение ВБИ и внутриутробных инфекций на разных территориях колеблется от 1:4 (в целом по России) до 1:17 и более;

• ухудшение показателей микробиологического мониторинга при стерилизации изделий медицинского назначения (аппаратуры, инструментария, шовного материала и др.);

• увеличение частоты задержки новорожденных в роддоме более 5 дней;

• увеличение числа переводов на второй этап выхаживания.

Своевременное выявление отмеченных показателей и незамедлительная ликвидация недочетов в профилактической и противоэпидемической деятельности позволяют предотвратить дальнейшее усугубление эпидемиологической обстановки и возникновение вспышки.

ж) Оценка эффективности мер борьбы и профилактики ВБИ. Критериями эффективности мероприятий являются:
• низкий (спорадический) уровень заболеваемости ВБИ;
• отсутствие вспышек ВБИ.

- Читать далее "Меры борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций (ВБИ) в роддомах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020