Маточные трубы, яичники и полость матки в норме стерильны, поскольку цервикальная слизь содержит лизоцим и обладает антибактериальной активностью. Тем не менее в цервикальном канале могут быть обнаружены различные микроорганизмы, количество которых меньше, чем во влагалище.

Половые пути женщины представлены совокупностью микроучастков нескольких гистотипов. Это участки:

• плоского вагинального эпителия;

• цилиндрического эпителия шейки матки;

• уникальной области цервикальных желез.

Они характеризуются определенными биохимическими и физиологическими особенностями. Поэтому каждому из них присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Микробами заселены лишь нижние отделы мочеполового тракта (наружные половые органы, влагалище, цервикальный канал).

Видовой состав микрофлоры женских половых органов, как и других эпитопов, относительно стабилен. Определенные различия обусловлены:

• возрастом;

• беременностью;

• фазой менструального цикла.

Микрофлора влагалища находится в прямой зависимости от возраста и гормонального статуса женского организма. Она начинает формироваться через 12-14 ч после рождения ребенка — во влагалищном содержимом появляются молочнокислые бактерии — аэробные лактобациллы, полученные от матери при родах, которые обитают здесь до тех пор, пока реакция среды остается кислой или слабощелочной (несколько недель). Когда она становится нейтральной (pH среды равна 7,0), что сохраняется до полового созревания, в микробиоценоз влагалища включается смешанная флора (анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки, коринебактерии).

С наступлением половой зрелости, под влиянием эстрогенов, вагинальный эпителий увеличивается и в нем значительно возрастает содержание гликогена. Гликоген — идеальный субстрат для лактобактерий, в связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, в котором начинают преобладать лактобациллы. В результате образования лактобациллами кислоты из углеводов, в том числе из гликогена, происходит понижение pH влагалищного секрета до 4,0-4,2-4,5. На протяжении всего детородного периода лактобациллы обеспечивают поддержание кислой реакции среды на этом уровне. Это важный механизм в предупреждении колонизации влагалища другими, потенциально патогенными микроорганизмами.

Таким образом, нормальная микрофлора женского влагалища состоит в основном из ацидофильных лактобактерий (Lactobacillus spp.), большинство из которых представлено перекись-образующими лактобациллами, небольшую часть микрофлоры составляют бифидумбактерии (до 10%) и пептострептококки (Peptostreptococcus spp. — до 5%). Такая смесь микроорганизмов в норме носит название микрофлоры Додерлейна. Общее количество таких микроорганизмов не превышает 100 млн/г влагалищного секрета. Помимо образования молочной кислоты лактобациллы выполняют несколько важных функций по защите влагалища: образование перекиси водорода, лизоцима и ряда ферментов, обладающих противомикробными свойствами, стимуляцию местной иммунной защиты организма — активизацию макрофагов, стимуляцию выработки интерферона и секреторных иммуноглобулинов.

Кроме резидентной микрофлоры, во влагалище присутствует и транзиторная. Влагалище является сообщающимся с внешней средой полым органом, поэтому инфицирование его различными микроорганизмами из внешней среды неизбежно. Часть микробов попадает во влагалище девочки во время родов, часть микроорганизмов попадает во влагалище взрослой женщины во время половых контактов, часть микроорганизмов заносится из внешней среды. Попавшие микробы уничтожаются сразу, либо временно находятся во влагалище, а затем уничтожаются кислой средой и лактобактериями, либо остаются во влагалище на неопределенное время, но их размножение также весьма ограничено механизмами защиты.

Состав микрофлоры влагалища здоровой взрослой женщины представлен следующими микроорганизмами:

а) Лактобактерии — палочковидные бактерии, занимают доминирующее положение во влагалище у здоровых женщин. К типичным представителям лактофлоры относятся L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum и L. casei. Колонизируя эпителий влагалища, лактобактерии препятствуют заселению вагинального тракта экзогенными микроорганизмами и ограничивают излишний рост бактерий, постоянно присутствующих во влагалище, чрезмерное размножение которых может привести к возникновению патологических состояний. Важным фактором, необходимым для эффективной колонизации, является высокая способность лактобактерий к адгезии на поверхности клеток вагинального эпителия. Причем различные штаммы лактобактерий обладают специфической адгезией к определенным клеткам. Так, вагинальные штаммы лактобактерий проявляют высокий уровень адгезии только к вагинальному эпителию (кишечные — к эпителию кишечника). Также они конкурируют с экзогенными микроорганизмами за питательные вещества.

Кислая среда, продукция таких важных веществ лактобактериями, как перекись водорода и лизоцим, приводят к гибели экзогенных микроорганизмов. Таким образом, главенствующую роль в микробиоценозе влагалища играют именно лактобактерии. В норме их уровень достигает концентрации 10⁹ КОЕ/мл. В настоящее время доказано, что у здоровых женщин репродуктивного возраста лактобактерии доминируют не только во влагалище, но и в дистальных отделах уретры. Колонизируя уроэпителиальные клетки, лактобактерии предохраняют нижние отделы мочевыводящих путей от колонизации уропатогенными бактериями, способными вызывать восходящие урогенитальные заболевания. Во время менопаузы на фоне снижения уровня эстрогенов значительно возрастает частота возникновения пиелонефритов, циститов.

Помимо лактобактерий в состав влагалищного биоценоза входят более 40 видов других бактерий, однако их доля не превышает 5% общего количества микроорганизмов. У здоровых небеременных женщин ранговая последовательность бактериальных видов следующая: лактобациллы, бифидобактерии, пептококки, бактероиды, эпидермальные стафилококки, коринебактерии, гарднереллы, мобилунгус, микоплазмы. Соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10:1.

б) Бифидобактерии выявляют у здоровых женщин с частотой 7-12% (во время беременности выше 20%) и в концентрациях, варьирующих от 10³ до 10⁷ КОЕ/мл исследуемого материала. Как и лактобактерии, в процессе своей жизнедеятельности бифидобактерии выделяют большое количество кислых продуктов, тем самым способствуя поддержанию во влагалище кислой среды.

в) Пептострептококки выделяют у 40-90% женщин, а их количество в вагинальном отделяемом составляет 10³-10⁴ КОЕ/мл. Пептострептококки часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом проценте случаев выделяют при бактериальном вагинозе, причем при этой патологии их количество может увеличиваться до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала или быть выше.

г) Клостридии (спорообразующие, палочковидные бактерии) выделяют из влагалища здоровых женщин в небольших количествах и с низкой частотой (не превышающей 10% случаев). Роль этих микроорганизмов в микробиоценозе и в возникновении бактериального вагиноза невелика.

д) Пропионобактерии (Propionibacterium spp.) относят к представителям нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин. Типичными представителями являются Р. acnes, которые могут быть выделены у 25% здоровых женщин и в количестве, не превышающем 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала.

е) Мобилункусы (Mobiluncus spp.) — грамвариабельные подвижные палочки, которые выделяют только у 5% здоровых женщин. Бактерии этого рода могут быть обнаружены у пациенток с бактериальным вагинозом, эндометритом, острым сальпингоофоритом. Установлено, что у этой группы больных отмечается значительное увеличение концентрации этих бактерий на фоне снижения уровня вагинальных лактобактерий.

Представители рода Mobiluncus обладают способностью прикрепляться к эпителиоцитам влагалища. У них обнаружены муколитические ферменты: муциназа, нейраминидаза. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может приводить к разрыву плодных оболочек и преждевременным родам.

ж) Грамотрицательные, строго анаэробные, бактерии составляют значительную часть нормальной флоры ротовой полости, кишечного тракта и влагалища. Однако при определенных условиях эти бактерии могут вызывать сальпингиты, хориоамниониты, эндометриты и пельвиоперитониты. Эти же микроорганизмы в высоких концентрациях часто присутствуют при бактериальном вагинозе.

з) Бактероиды (Bacteroides spp.) во влагалище здоровых женщин могут быть обнаружены в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто выделяют Bacteroides urealyticum (у 36% здоровых женщин). Бактероиды группы «fragilis» (В. fragilis, В. vulgatus, В. ovatus, В. distasonis, В. uniformis, В. сассае, В. multiacidus) могут быть обнаружены у 9-13% здоровых женщин. Они могут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Bacteroides spp. участвуют в развитии бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний тазовых органов, пневмонии, инфекции ЖКТ.

Патогенное действие этих бактерий связано прежде всего с их ферментными системами. Так, у В. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и нейраминидаза. В. fragilis обладает и другими факторами патогенности, например капсульным полисахаридом, обладающим антифагоцитарной активностью. Кроме того, бактероиды группы «fragilis» способны к продукции супероксиддисмутазы и каталазы, что позволяет им противостоять бактерицидному действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобактериями.

и) Превотеллы (Prevotella spp.) — неспорообразующие грамотрицательные палочки. Основными видами, наиболее часто встречающимися в вагинальном тракте здоровых женщин, являются Р. bivia и Р. disiens. Их обнаруживают у 60% здоровых женщин в количестве не более 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Бактерии этого рода могут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Они играют роль в развитии у женщин бактериального вагиноза.

к) Порфиромонасы (Porphyromonas spp.) — неспорообразующие грамотрицательные палочки. Типичными представителями этого рода, которые могут быть обнаружены в вагинальном секрете у здоровых женщин, являются Р. asaccharolytica, количественный уровень которых не превышает в норме 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Частота встречаемости этих бактерий достигает 30% случаев.

л) Фузобактерии (Fusobacterium spp.) являются представителями нормальной флоры желудочно-кишечного тракта. Во влагалище здоровых женщин фузобактерии встречаются наиболее редко (до 8% случаев) и в концентрации, не превышающей 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе частота выделения фузобактерий (в основном Fusobacterium nucleatum) значительно возрастает (21%).

м) Вейлонеллы ( Veillonella spp.) — грамотрицательные анаэробные кокки, их количественный уровень у здоровых женщин не превышает 10³ КОЕ/мл исследуемого материала, а частота выделения — 11-14%.

н) Стафилококки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых женщин, относятся коагулазонегативные эпидермальные стафилококки (S. epidermidis), частота обнаружения которых может достигать 90% случаев, а количество варьировать от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Золотистые стафилококки (S. aureus) выделяются с небольшой частотой (у 5% здоровых женщин) и обычно колонизируют влагалище транзиторно (временно).

о) Стрептококки. Во влагалище здоровых женщин стрептококки выделяют в количестве не более чем 10³ КОЕ/мл, относятся в основном к трем группам: стрептококки группы «viridans» («зеленящие» стрептококки, или «α-гемолитические» Streptococcus sp.), стрептококки серологической группы В (S. agalactiae) и стрептококки серологической группы D (энтерококки). В норме количество энтерококков обычно не превышает 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала. Энтерококки характеризуются высоким уровнем эндемичной антибиотикорезистентности.

п) Энтеробактерии. Наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых женщин видом этой группы микроорганизмов являются Escherichia coli. Частота их выделения варьирует от 10 до 25%, а количество достигает 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Другие виды бактерий семейства Enterobacteriaceae, например, принадлежащих к родам Klebsiella и Enterobacter, также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значительно реже. Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также Pseudomonas aeruginosa могут вызывать урогенитальные инфекционные заболевания (неспецифические вагиниты и др.).

р) Дрожжеподобные грибы рода Candida являются частыми комменсалами генитального тракта здоровых женщин, особенно сексуально активных. Наиболее часто обнаруживаемым видом является Candida albicans (до 30%). Количество Candida albicans может достигать 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала, при этом не вызывает развития патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов рода Candida может повышаться при беременности на фоне транзиторного физиологического угнетения клеточного иммунитета.

В зависимости от вида клеток и характера бактериальной флоры у взрослых женщин различают 4 степени чистоты влагалища, которые определяют при лабораторном исследовании влагалищного мазка:

1-я степень: реакция среды кислая, большое количество палочек Додерлейна (лактобациллы), других видов микроорганизмов почти нет;

2-я степень: реакция среды слабокислая, палочек Додерлейна мало, в микробионозе появляется кокковая флора — стрептококки, стафилококки, обнаруживаются едничные лейкоциты;

3-я степень: реакция среды нейтральная или слабощелочная, единичные палочки Додерлейна, кокки превалируют, лейкоцитов — до 40 в поле зрения;

4-я степень: реакция щелочная, палочек Додерлейна нет вообще, большое количество кокков, могут быть другие виды микроорганизмов — энтеробактерии, бактероиды, лейкоциты в огромном количестве.

У здоровых женщин влагалище имеет первую или вторую степень чистоты, а содержимое его — беловатый цвет и характерный запах; третья и четвертая степени чистоты свидетельствуют о развитии воспалительных процессов.

У здоровых женщин детородного возраста общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляет (6-8) х10⁴ КОЕ/мл.

После наступления менопаузы снижается продукция эстрогенов, pH поднимается до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше — количество лактобацилл вновь уменьшается, появляется смешанная микрофлора. В состав нормальной микрофлоры влагалища в этот период обычно входят:

- клостридии;
- анаэробные стрептококки (пептострептококки);
- стафилококки;
- аэробные гемолитические стрептококки группы В;
- колиформные бактерии;
- дифтероиды;
- иногда листерии.

В результате приема противобактериальных препаратов или в период беременности у некоторых женщин в силу индивидуальных особенностей количество молочнокислых бактерий в составе влагалищной микрофлоры уменьшается и увеличивается количество других бактерий и, что особенно важно, дрожжевых грибов рода Candida. го приводит к развитию воспалительной реакции и заболеванию кандидозом.

с) Анатомические особенности строения влагалища, препятствующие развитию инфекции. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который состоит из четырех слоев клеток: поверхностный, промежуточный, парабазальный и базальный слои. Делящиеся клетки базального эпителия созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища. Процессы физиологического созревания клеток влагалища, их слущивания и толщина слоя подвержены циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Эпителий влагалища, выполняя защитную функцию, обеспечивает его устойчивость к воздействию патогенных агентов (бактерии, вирусы, грибы). Важным показателем устойчивости влагалищного эпителия является количество гликогена, который содержится в поверхностных клетках. Так как эти клетки постоянно слущиваются, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры. Также гликоген способствует заживлению тканей, является важным углеводным компонентом организма, принимающим участие в выработке иммунных тел.

- Читать далее "Стандартное определение случая внутрибольничной инфекции (ВБИ) в гинекологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020