а) Организационные мероприятия. Система мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах непрерывно совершенствуется. Разрабатываются и оптимизируются организационные мероприятия. В числе их надо назвать создание комиссий по профилактике ВБИ, организацию эпидемиологического надзора за ВБИ, включение в штаты родильных домов должности врача-эпидемиолога, внедрение новых технологий родовспоможения и перинатального ухода.

Комиссия по профилактике ВБИ прочно вошла в жизнь родовспомогательных учреждений. Она призвана координировать организацию и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, анализировать результаты выполнения составленной ранее программы действий, способствовать внедрению новых безопасных алгоритмов основных манипуляций и процедур.

В каждом родовспомогательном учреждении предусмотрена должность врача-эпидемиолога (госпитальный эпидемиолог). Его деятельность включает: активное выявление случаев ВБИ, расследование причин их возникновения, разработку, проведение и контроль профилактических и противоэпидемических мероприятий и аналитическую деятельность. Вся работа проводится совместно с заведующими отделениями. Госпитальный эпидемиолог составляет план работы, который утверждается комиссией по профилактике ВБИ. В родовспомогательных учреждениях должна функционировать система эпидемиологического надзора как «платформа» для проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

б) Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Система мер борьбы и профилактики ВБИ в стране непрерывно совершенствуется. Ряд положений, действовавших ранее, радикально пересмотрен. Отменены плановые обследования медицинского персонала родовспомогательных учреждений на носительство золотистого стафилококка и санация выявленных носителей как мера не только мало эффективная, обеспечивающая кратковременный эффект, но и вредная. Санация носителей приводила к нарушению нормального биоценоза слизистых оболочек носа, ускорению темпов эволюции возбудителей и начинающейся колонизации слизистой носа Proteus spp., Serratia spp. и другими микроорганизмами, обычно обитающими в иных естественных биотопах.

Обследование персонала на носительство золотистого стафилококка и санация носителей проводят лишь в особо сложной эпидемиологической обстановке.

Доказана целесообразность сокращения масштабов санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды и ограничения государственного внешнего планового контроля. Рекомендовано сосредоточить внимание при проведении внешнего и внутреннего контроля на качестве:

• стерилизации, выборочно исследуя стерильный материал;

• жидких лекарственных форм для инъекции, обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных, растворов для питья, изготовленных аптекой учреждения;

• детских питательных смесей, а также кувезов для недоношенных новорожденных;

• индивидуальных комплектов для приема родов;

• наборов и материалов для первичной (повторной) обработки новорожденных. Расширение санитарно-бактериологических исследований рекомендуется проводить лишь при осложнении эпидемиологической ситуации.

При поступлении в родильный дом решается вопрос о направлении беременных в физиологическое или обсервационное отделение. Если роддом полностью перешел на организацию работы по принципу «мать-дитя» и каждый новорожденный с матерью размещается в отдельной палате, фактически отпадает необходимость в обсервационном отделении.

В акушерских стационарах следует внедрять рекомендованные ВОЗ и хорошо показавшие себя в нашей стране семейно-ориентированные технологии родоразрешения. Возможность присутствия при родах мужа или других родственников создает положительный психологический настрой у женщин. Выкладывание новорожденного на живот матери «кожа к коже», раннее прикладывание новорожденного к груди (30 мин — 1ч после родов) направлены на то, чтобы колонизация кишечника, кожи и слизистых оболочек ребенка осуществлялась материнскими, а не госпитальными штаммами микроорганизмов.

Грудному вскармливанию и свободному режиму вскармливания (кормление по требованию ребенка) уделяется большое внимание во всем мире и России. Многократное поступление в организм малых доз молока обеспечивает трофические потребности новорожденного.

Для обработки глаз новорожденных с целью профилактики бленнореи и других инфекций предпочтительнее использовать 1% раствор нитрата серебра, допускается применение тетрациклиновой и эритромициновой мази или 20% раствора альбуцида (сульфацил натрия) в индивидуальной упаковке.

Исключительно важен курс на совместное пребывание матери и ребенка в стационарах. В стране идет строительство роддомов и перинатальных центров. Последние отличаются от родильного дома (отделения) наличием женской консультации, гинекологического отделения, отделения патологии новорожденных (второй этап выхаживания). Осуществляется перестройка роддомов по принципу «мать-дитя» для совместного размещения матери и ребенка в послеродовой палате. Допускается размещение в одной палате двух матерей и новорожденных. Исследования показали, что по 12 параметрам совместное пребывание матери и ребенка имеет преимущество перед рутинной системой работы родовспомогательного учреждения: снижается интенсивность циркуляции госпитальных штаммов микроорганизмов, колонизация биотопов новорожденных идет материнскими, а не госпитальными, более вирулентными штаммами.

При исследовании пар «мать-дитя» в 2/3 случаев из носа матери и кишечника новорожденных детей высевают фенотипически сходные бактерии. При носительстве золотистого стафилококка в передних отделах носа матери вероятность колонизации ребенка возрастает в 10 и более раз. Улучшаются показатели санитарно-гигиенического фона окружающей среды; тесный контакт пары «мать-дитя» приводит к разобщению их от других пациентов и несколько уменьшает контакты с медицинскими работниками, мать учится ухаживать за ребенком и др. Главное же — снижается заболеваемость ВБИ новорожденных в 2-3,5 раза в сравнении с раздельным пребыванием матери и ребенка.

Снижению заболеваемости ВБИ способствует ранняя выписка новорожденного и матери (на 3-4-й день). Оправдана выписка на 3-й день через 2 ч после проведения BCG-профилактики. Каждый дополнительный день пребывания в стационаре увеличивает риск присоединения внутрибольничной инфекции. Во многих зарубежных странах выписка новорожденных проводится на 2-3-й день жизни.

При курсе на сокращение времени пребывания в родильном доме следует уделять больше внимания стационар-замещающим технологиям — патронажу новорожденных и матерей на дому. Если система наблюдения за новорожденными, которую осуществляют медицинские работники детских поликлиник, функционирует в течение многих десятилетий и налажена четко, то патронаж матерей персоналом женских консультаций в ряде мест проводится неудовлетворительно. В результате могут возникнуть вспышки маститов, требующих оперативного вмешательства в отделении гнойной хирургии.

К профилактическим мерам в родовспомогательных учреждениях относятся также:

• назначение иммуномодуляторов (бифидумбактерина и др.) контингентам риска. Чаще их начинают давать в роддоме и продолжают на этапе выхаживания новорожденных или в детской больнице (в комплексе с другими методами лечения). Бифидумбактерин воссоздает нормальный биоценоз кишечника, на долю его у человека в норме приходится до 80-85% кишечной микрофлоры: бифидумбактерин способствует процессам витаминообразования, ферментации, всасыванию микроэлементов в толстом кишечнике, является антагонистом ряда условно-патогенных микроорганизмов. Ускоренное формирование нормального биоценоза кишечника у детей, относящихся к контингентам риска, способствует повышению неспецифических защитных сил организма и снижает заболеваемость ВБИ в 2-2,5 раза;

• своевременный перевод заболевших детей в отделение патологии новорожденных; назначение антибиотиков новорожденным детям в роддоме противопоказано;

• вакцинация новорожденных с целью профилактики гепатита В и туберкулеза. Для профилактики гепатита В проводят иммунизацию одной из лучших вакцин в мире — субъединичной вакциной, полученной генно-инженерным методом из поверхностного HBsAg вирусного гепатита В; вакцина ареактогенна, высокоиммуногенна, при трехкратном введении (0-1 мес. — 3 мес.) обеспечивает надежный иммунитет, продолжительностью не менее 5 лет, нередко — до 7-8 лет. Вакцинация против туберкулеза формирует менее надежный иммунитет у привитых, но защищает от генерализованных форм инфекции, в том числе и от туберкулезного менингита, характеризующегося высокой летальностью;

• соблюдение стандартов инъекционных процедур и катетеризаций (постановка васкулярных и мочевых катетеров, проведение инвазивных процедур, связанных с мочеполовой системой, и др.), которые должны быть хорошо обоснованы. По данным ВОЗ и нашим наблюдениям, около 30% инвазивных процедур не являются необходимыми. Инвазивные процедуры и переливания крови без соблюдения необходимых правил безопасности могут быть причиной возникновения внутрибольничных инфекций.

Клинические процедуры, особенно оказание интенсивной помощи, могут приводить к внутрибольничному инфицированию и существенно отягощать состояние родильницы.

В родовспомогательных учреждениях особенно важно соблюдение санитарно-гигиенических требований, режима, кратности и видов уборки помещений различных структурных отделений. В каждом подразделении проводится влажная уборка 2 раза в день с использованием моющих и дезинфицирующих средств.

Исключительно важна гигиена рук медицинского персонала, которая предусматривает:

• мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

• обработку рук кожным антисептиком для снижения числа микробов до безопасного уровня. Использование кожных антисептиков, особенно спиртовых гелей, резко снижает возможность инфицирования пациентов. Спиртовые гели «Санителль» и «Деласепт-гель» отечественного производства обладают выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, хорошо впитываются, не вызывают сухости кожи и имеют приятный запах.

Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных, а также у беременных с гепатитом В, С, сифилисом можно проводить в родильных домах специализированного или общего типа. При этом прием родов ведут в специально выделенной палате (боксе), где родильница с ребенком находятся до выписки.

Противоэпидемические мероприятия при оказании помощи в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных детей проводятся по типу режима работы с больными гепатитом В. При операциях и манипуляциях используются инструменты и медицинские изделия одноразового применения. В случае их отсутствия инструменты многократного пользования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.

Персонал должен соблюдать меры личной безопасности (все манипуляции проводятся в перчатках, прием родов — с использованием защитных очков или экранов).

Приводим рекомендации по экстренной профилактике ВИЧ-инфекции, изложенные в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» (2009). Приложение 4 из этих правил содержит рекомендации по «Экстренной профилактике ВИЧ-инфекции».

Для целей экстренной профилактики ВИЧ-инфекции целесообразно использовать 2-3 антиретровирусных препарата. Обследование на ВИЧ-инфекцию проводятся через 3-6-12 месяцев. При своевременно начатой экстренной профилактике отмечается ее высокая эффективность.

В родильном доме важно тщательно соблюдать основные санитарные правила при сборе, упаковке, временном хранении и транспортировке медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом плане.

Ключевым положением в комплексе профилактических мероприятий является организация системы непрерывного профессионального обучения врачей, среднего и младшего медицинского персонала по вопросам предупреждения ВБИ у пациентов (матери, новорожденного ребенка) и медицинского персонала. При этом целесообразно использовать различные формы и методы подготовки.

- Читать далее "Частота внутрибольничных инфекций (ВБИ) в гинекологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020