Ревматизм, или ревматическая лихорадка, относится к числу наиболее частых осложнений глоточных инфекций, вызванных СГА (ангины, фарингита, скарлатины). По данным статистических исследований разных стран, случаи возникновения болезни во всем мире варьируют от 55 до 1100 на 100 000.

Сам по себе ревматизм представляет собой болезнь с острым или хроническим рецидивирующим течением. Основным проявлением его является системное поражение всех элементов соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в тканях сердца. Острая ревматическая лихорадка, или первичный ревматизм (по классификации А.И. Нестерова), в ряде случаев обретает хроническое течение, часто сопровождающееся появлением необратимых изменений в клапанном аппарате сердца.

Ревматизм относится к болезням преимущественно детского, юношеского и молодого возраста (7-20 лет), возникающим вслед за глоточными стрептококковыми инфекциями, поражающими в основном эту возрастную группу. Первые клинические признаки ревматизма появляются после глоточных инфекций по прошествии латентного периода длительностью от 2 до 5 недель, в течение которых происходит превращение глоточной инфекции в острую ревматическую лихорадку.

а) Этиология. Даже при острых ярко выраженных случаях первичного и рецидивах возвратного (по классификации А.И. Нестерова) ревматизма этиологическая роль стрептококка А бактериологически выявляется не всегда. В 30-40-е годы прошлого столетия Н.Д. Стражеско, один из открывателей стрептококковой этиологии ревматизма, и его современники — клинические микробиологи в первую неделю заболевания или возникновения рецидива болезни высевали гемолитический стрептококк, нередко в чистой культуре, практически от всех больных. Однако спустя два десятилетия (с начала 60-х годов) со слизистых оболочек носоглотки СГА могли быть высеяны только от отдельных больных, причем чаще всего в виде единичных колоний. Это, несомненно, связано с мощным действием пенициллина и его производных, назначаемых для лечения острых глоточных заболеваний, санации хронических очагов инфекции и профилактики рецидивов ревматизма.

Однако, несмотря на отрицательные результаты бактериологического обследования больных ревматизмом, материалы многочисленных клинико-эпидемиологических, иммуносерологических и экспериментальных исследований свидетельствуют, что даже продолжительная антибиотикотерапия с использованием адекватных доз пенициллина или его производных не ведет к санации организма от стрептококков. У многих больных антибиотики провоцируют «перемещение» стрептококков с поверхности слизистых оболочек носоглотки вглубь глоточных миндалин, в места скопления клеток лимфоидной ткани в области глоточного Вальдейрова кольца и задней стенки глотки, где большая часть стрептококков переходит от внеклеточного к внутриклеточному способу обитания, обретая таким образом недоступность для бактерицидного действия препаратов пенициллина.

Между тем отсутствие роста стрептококков А в посевах носоглоточной слизи, низкий процент выделения гемокультур явились одной из основных причин возникшей в 70-е годы XX в. дискуссии среди отечественных клиницистов и ревматологов об этиологической роли стрептококков при ревматизме.

В настоящее время вопрос об этиологической роли этих бактерий при ревматизме больше не обсуждается. Анализ архивных материалов и многочисленных отечественных и зарубежных публикаций позволяет говорить о преобладании при ревматизме СГА М-серотипов 1; 3; 5; 6; 14; 18; 19 и 24. Представители этих серотипов СГА характеризовались образованием на кровяном агаре крупных мукоидных колоний, поскольку клетки стрептококка имели большую гиалуроновую капсулу, в бульонных культурах преобладали короткие цепочки. Характерной чертой ревматогенных изолятов является высокая контагиозность стрептококков.

б) Патогенез. В проблеме ревматизма одним из наиболее сложных и наименее изученных разделов является патогенез болезни. Отчасти это объясняется тем, что в возникновении, течении и исходе ревматизма участвуют два равнозначных по своему значению фактора: один из них — человек с повышенной предрасположенностью к заболеванию ревматизмом, а второй — стрептококк М+ серотипа, содержащего фактор ревматогенности, входящий в обширную серологическую группу А стрептококков.

Только в середине 80-х — начале 90-х годов прошлого века группой ученых Рокфеллеровского университета под руководством J.B. Zabriski в В-лимфоцитах больных ревматизмом обнаружили генетически наследуемый аллоантиген, который оказался способным вызывать изменение иммунной системы человека в сторону наследственно передаваемой предрасположенности к заболеванию ревматизмом. Таким образом, был обнаружен генетический маркер, который, согласно результатам международных исследований, определяется у 98-100% больных ревматизмом с генетически обусловленной или приобретенной слабостью механизмов защиты в отношении стрептококковой инфекции.

В последние десятилетия XX в. появился ряд публикаций, посвященных изучению свойств пиогенных стрептококков, в частности конкретизации ревматогенных М-серотипов СГА и выявлению факторов, определяющих их ревматогенные свойства.

В результате изучения аминокислотной последовательности С-участка молекулы М-белка при помощи моноклональных антител у клинических штаммов разного происхождения, представленных разными М+ серотипами СГА, оказалось возможным выявить ревматогенные М-серотипы среди группы глоточно-респираторных штаммов СГА (см. раздел «Антигенная структура и факторы патогенности»).

При поиске фактора ревматогенности стрептококков основное внимание исследователей было обращено на перекрестно реагирующие антигены, определяемые только у некоторых М-серотипов класса глоточных штаммов. Перекрестно реагирующие антигены характеризуются антигенной общностью отдельных структурных элементов стрептококка с антигенными детерминантами тканей тех органов, которые являются мишенью при ревматизме.

Так, например, групповой полисахаридный антиген содержит общие антигенные детерминанты с антигенами галактопротеина клапанов сердца человека, антигенами кардиолипинов сердечной мышцы, кардиомиоцитами и фибробластами соединительной ткани сердца. Установлена гомология у молекул М-протеина с тропомиозином и молекулами сарколеммы мышечных тканей сердца.

Содержание в различных структурных фрагментах возбудителя и в тканях органов, поражаемых патологическим процессом, идентичных антигенных детерминант, вызывающих образование антител, которые реагируют одновременно с возбудителем болезни и аутоантигенами, носит название молекулярной (антигенной) мимикрии.

Феномен молекулярной мимикрии лежит в основе образования кардиальных аутоантител при ревматизме, которые, вступая в реакцию с аутоантигенами тканей сердца, образуют иммунные комплексы. В клетках тканей происходит разрушение лизосом, сопровождаемое нарушением васкуляризации очага поражения с экссудацией, развитием продуктивного воспаления в очаге поражения и снижением фагоцитоза.

Приобретенные аутоиммунные изменения сердца прогрессируют при повторных инфицированиях организма ревматогенными штаммами стрептококка. В миокарде образуются гранулемы Ашоффа—Талалаева, на клапанах — бородавчатый эндокардит, на задней стенке левого предсердия — аурикулит (поражение ушка).

Таким образом, в настоящее время наиболее обоснованной является иммунопатологическая теория патогенеза ревматизма, в основе которой лежат аутоиммунные процессы, инициируемые образованием перекрестно реагирующих антител, вызванных наличием общих антигенных детерминант в клетках этиологического фактора болезни — СГА ревматогенного М+ серотипа и тканях поражаемых им органов человека.

в) Клиническая картина первичного ревматизма отличается большим разнообразием клинических проявлений, затрудняющих постановку диагноза. Эти трудности усугубляются еще тем, что ревматизм не имеет ни одного клинического и лабораторного патогномоничного признака. Поэтому ревматологи в основном пользуются синдромной диагностикой, основанной на результатах всестороннего клинико-лабораторного обследования больного.

Только в 1944 г. американский ревматолог Джонс (T.D. Jones) для диагностики острой ревматической лихорадки (ОРЛ) рекомендовал комплекс клинико-лабораторных тестов, которые вскоре дополнил А.И. Нестеров, и они под наименованием диагностических критериев Джонса-Нестерова вошли в клиническую практику, получив высокую оценку со стороны пользовавшихся ими врачей.

Однако в 1989 г. исследовательская группа ВОЗ предложила для диагностики ревматизма видоизмененную, более расширенную систему критериев Джонса, которая в частности давала значительно большие возможности для выявления связи диагностируемой болезни с предшествующей ей стрептококковой инфекцией.

Данные критерии предусмотрены только для диагностики ОРЛ (первичного ревматизма) и не предполагают их применения для определения формы (активная, неактивная), характера течения (острый, подострый, интермиттирующий, субклинический) и степени тяжести кардита. На основании критериев Джонса при рассмотрении их в разных сочетаниях можно легко представить себе разнообразие клинических проявлений ОРЛ.

г) Эпидемиология. Начиная с 1950 г. заболеваемость ревматизмом во всех индустриально развитых странах начала заметно снижаться, очевидно, вследствие введения препаратов пенициллина для лечения стрептококковых глоточно-респираторных инфекций и предупрежден и я рецидивов ревматизма.

В 70-е годы прошлого столетия ревматизм был отнесен к категории редко встречающихся болезней, что, к сожалению, привело к значительной утрате интереса к этой болезни как в нашей стране, так и за рубежом. Но в 80-е годы во многих странах Европы, в Советском Союзе и США уровень заболеваемости первичным ревматизмом совершенно неожиданно стал возрастать. В это же время, по данным ВОЗ, на поражения сердца, связанные со стрептококковой инфекцией приходилось 50% всей его патологии, которые впоследствии стали основной причиной операций на сердце в США.

В последние годы отмечается дальнейший рост заболеваемости ревматизмом. В ряде стран зарегистрированы эпидемические вспышки ревматизма. В период с 1980 по 1990 г. в США было зарегистрировано 8 крупных вспышек первичного ревматизма и множество спорадических и групповых (по 2-3 человека) заболеваний.

Инспектирование ряда крупных детских медицинских учреждений ведущими педиатрами и кардиологами выявило увеличение уровня заболеваемости первичным ревматизмом в 5-12 раз в 24 штатах США. Подъем заболеваемости был связан с появлением в популяции новых для нее стрептококков М-серотипов 1;3;5;6 и 18.

В Советском Союзе в послевоенные годы (конец 40-х — начало 50-х годов) распространенность ревматизма составляла 15 случаев на 1000, а первичная заболеваемость — 1,5 на 1000 среди лиц 7-20 лет. В большинстве случаев первичный ревматизм протекал тяжело с выраженным суставным синдромом и тяжелым ревмокардитом, сопровождающимся сердечно-сосудистой недостаточностью.

В 60-70 гг. прошлого столетия заболевания первичным ревматизмом встречались только во время эпидемических вспышек в закрытых или полузакрытых коллективах, в интернатах для детей инвалидов, военных училищах и среди военнослужащих по призыву.

За последние 30 лет первичная заболеваемость ревматизмом снизилась с 0,58 до 0,045 случаев на 1000 населения. В то же время определилась явная тенденция к увеличению частоты (у заболевших) подострого, затяжного и латентного течения.

В настоящее время на ревматические болезни приходится 14-15% от всех хронических заболеваний, регистрируемых в РФ. С каждым годом этот показатель увеличивается на 0,2-0,5%. Основной контингент больных ревматизмом — люди в возрасте 30-50 лет. Из них 6% — инвалиды. Отмечена связь между уровнем пораженно-сти населения ревматизмом и климато-географическим районам проживания.

д) Лечение. С начала заболевания с целью эрадикации персистирующих в организме СТА назначают антибактериальную терапию. Учитывая высокую чувствительность стрептококка к пенициллину и его производным, препаратом первого выбора является пенициллин. Больному назначают курс терапии бензил-пенициллином в виде внутримышечных инъекций в суточной дозе 3-6 млн. ЕД (для подростков и взрослых); продолжительность лечения — 14 дней. Больным с хроническим декомпенсированным тонзиллитом продолжительность курса увеличивают до 3 недель. Можно применять также полусинтетические пенициллины, в частности амоксициллин, в дозе 1,5-2,0 г/сут — 1-3 приема; курс лечения — 2 недели.

Больным с непереносимостью препаратов пенициллина назначают эритромицин или другие препараты группы макролидов. В завершение курса антибиотикотерапии в целях профилактики обострений тонзиллита больным назначают дюрантные препараты пенициллина. Эти же препараты рекомендуются больным возвратным ревматизмом для предупреждения стрептококковых инфекций и рецидивов ревматизма — вторичная профилактика.

- Читать далее "Острый гломерулонефрит при стрептококковой инфекции"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.11.2019