Костная патология часто имеет разнообразные рентгенологические проявления, что в свою очередь расширяет перечень образований, подлежащих включению в дифференциальную диагностику, со значительным совпадением клинической и рентгенологической картины.

а) Клинические особенности. Доброкачественные фиброзно-костные поражения челюстно-лицевой и челюстной области являются классическим примером таких образований. Они могут быть отнесены к одной из трёх категорий:

(1) фиброзная дисплазия, которую одни рассматривают как тип развития с неопластическим потенциалом, а другие — как неопластическое состояние с самого начала, основанное на идентификации мутации гена GNAS в этих поражениях, характеризующееся диффузным, плохо отграниченным расширением кости у людей в подростковом возрасте и составляющее менее 10% всех доброкачественных костных опухолей;

(2) оссифицирующая фиброма (также известная как цементирующая и оссифицирующая фиброма) (рис. 1), которая является доброкачественным неопластическим состоянием, уникальным для челюстно-лицевой области; встречается у пациентов, которые примерно на 10 лет старше тех, у кого наблюдается фиброзная дисплазия, также чаще встречается у женщин и поражает преимущественно заднюю часть нижней челюсти; и (3) цементно-костные дисплазии, представляющие собой группу реактивных неопластических состояний.

Третья категория вызывает особый интерес, поскольку относится исключительно к челюстной области и существует как очаговая цементнокостная дисплазия, цветущая цементно-костная дисплазия и периапикальная цементно-костная дисплазия, причём последнюю легко спутать с периапикальной патологией эндодонтического происхождения.

б) Рентгенологические особенности. Фиброзная дисплазия обычно представляет собой плохо очерченное смешанное рентгенопрозрачное или рентгенопрозрачное/рентгеноконтрастное поражение, имеющее рентгенографический рисунок матового стекла, который также демонстрирует облитерацию пространства периодонтальных связок.

Для сравнения: для оссифицирующей фибромы характерна хорошо очерченная рентгенопрозрачная или рентгенопрозрачная/рентгеноконтрастная ткань, которая также описывается как легко отделяемая хирургом целиком во время её удаления. Костная дисплазия, с другой стороны, представляет собой первоначально хорошо очерченные очаги рентгенопрозрачности в апикальной части витальных центральных резцов нижней челюсти с постепенным образованием рентгеноконтрастных участков по краям рентгенопрозрачности (рис. 2).

Кроме того, она обычно включает в себя периапикальную область витальных центральных резцов нижней челюсти и поэтому, если не проводится определение витальности пульпы, может быть ошибочно принята за периапикальную патологию, что приводит к ненужному эндодонтическому лечению. Исключением из хорошо известного проявления оссифицирующей фибромы является подтип «ювенильная цементирующая оссифицирующая фиброма», которая менее чётко отграничена рентгенологически, характеризуется более агрессивным клиническим течением, а также более высокой склонностью к местному рецидиву; при микроскопическом исследовании обнаруживается более выраженное образование ободка из остеобластов — всё это может настораживать неподготовленного наблюдателя.

в) Остеобластома:

1. Клинические особенности. Остеобластома — ещё одна редкая доброкачественная опухоль с более частым поражением костей челюстей (особенно нижней челюсти), лица, головы и шеи.

2. Рентгенологические особенности. Остеобластома может проявляться как хорошо или плохо очерченная рентгенопрозрачность с рентгеноконтрастным рисунком или без него в зависимости от времени обнаружения поражения. Она также может иногда имитировать поражения эндодонтического происхождения, но путём подтверждения витальности соседних зубов можно легко отличить поражение от периапикальной патологии.

3. Гистология. Остеобластома состоит из остеоидов и незрелой костной ткани, которые также обычно имеют хорошо сформированную выпуклую и округлую остеобластную оправу, поддерживаемую плотной, хорошо васкуляризованной фиброколлагеновой основой.

К остеобластомам могут быть также отнесены и некоторые редкие злокачественные образования, в частности остеогенные и хондрогенные саркомы челюстей.

г) Остеогенная саркома:

1. Клинические особенности. Остеогенная саркома челюстей составляет от 7 до 13% всех остеосарком с равным поражением верхней и нижней челюсти. Опухоль несколько чаще встречается у мужчин в третье и четвёртое десятилетие жизни. Обычно наблюдается болезненная припухлость, которая часто сопровождается парестезией, подвижностью зубов, а также назальной обструкцией и эпистаксисом при локализации опухоли на верхней челюсти.

2. Рентгенологические особенности. Остеогенная саркома рентгенологически характеризуется крупными деструктивными «изъеденными» литическими или опаковыми поражениями, сопровождающимися расширением периодонтальных связок вокруг зубов в поражённой области и отчётливым рисунком в виде солнечных лучей, что непосредственно связано с остеобластической активностью, которая также часто наблюдается на поверхностях этих опухолей.

3. Гистология. Могут быть обнаружены злокачественные остеоидные, хрящевые и/или фиброзные ткани или сочетание всех вышеперечисленных тканей. Кость обычно располагается в этой опухоли в виде кружева.

д) Хондрогенная саркома. Можно наблюдать значительное совпадение клинических и радиологических признаков хондрогенной и остеогенной саркомы, однако хондрогенная саркома челюстно-лицевой и челюстной областей встречается гораздо реже по сравнению с остеогенной. Кроме того, боль более характерна для остеогенной саркомы, тогда как расширение кости, которое может быть, а может и не быть симптоматическим, чаще встречается при хондросаркоме.

1. Рентгенологические особенности. Напомним, что можно наблюдать совпадение рентгенографических признаков остеогенной и хондрогенной саркомы, так как оба поражения могут демонстрировать расширение пространства периодонтальной связки, резорбцию верхушек корней и литические «изъеденные молью» деструктивные поражения. Кроме того, хондросаркома может иногда представлять собой мультилокулярное поражение, поэтому есть риск ошибочно принять её за одонтогенную опухоль или кисту или даже другую первичную внутрикостную патологию.

Оба образования могут также иногда выглядеть как рентгенопрозрачность в апикальных областях и, таким образом, могут быть ошибочно приняты за периапикальную патологию. Наличие боли может дополнительно потребовать от клинициста диагностики периапикальной патологии пульпарного происхождения; однако точная оценка витальности пульпы, подтверждающая состояние зубов, в сочетании с гистоморфологическим исследованием, указывающим на злокачественные новообразования, может помочь клиницисту поставить точный диагноз.

2. Гистология. Образование представлено злокачественной хрящевой тканью с вариациями гистоморфологии, включая мезенхимальную хондросаркому, которая демонстрирует небольшой округлый клеточный опухолевый компонент внутри.

е) Саркома Юинга. Саркома Юинга — редкая опухоль нейроэктодермального происхождения, которая считается необычной для области головы и шеи. Поражение челюсти встречается всего менее чем в 3% случаев, при этом нижняя челюсть поражается чаще, чем верхняя. Опухоль преимущественно наблюдается у детей и молодых мужчин европеоидной расы.

1. Клинические особенности. Опухоль обычно проявляется агрессивным быстрорастущим и болезненным образованием с высокой вероятностью метастазирования, что часто обнаруживается во время диагностики.

2. Рентгенологические особенности. Опухоль имеет большое деструктивное литическое поражение с эрозией щёчной и/или язычной кортикальной пластинки. Реже поражения могут проявляться в виде мультилокулярной рентгенопрозрачности и также иметь тенденцию к периостальной реакции (рентгенографический рисунок луковой кожуры).

Сообщения о саркоме Юинга, имитирующей периапикальную патологию, в том числе одонтогенные инфекции, хотя и редки, но подтверждены документально, однако тщательное определение витальности зубов в сочетании с гисто-морфологическим подтверждением должны помочь клиницистам прийти к правильному диагнозу. Кроме того, опухоли, затрагивающие верхнечелюстную пазуху и альвеолярный отросток, могут изначально сопровождаться зубной болью и даже девитализировать зубы, что приводит к нежелательной задержке в установлении точного диагноза, а также к ненужному эндодонтическому лечению.

Но гистоморфологическое подтверждение, подтверждение гистологии зуба и тесты витальности могут позволить клиницистам уверенно исключить периапикальную патологию.

3. Гистология. Саркома Юинга демонстрирует клеточную пролиферацию мелких, круглых, синих клеток с чётко очерченным ядерным контуром и незаметной цитоплазмой. Часто наблюдается повышенная митотическая активность и гиперпролиферативный индекс. Опухолевые клетки демонстрируют положительное окрашивание виментином и десмином, а также отчётливое окрашивание мембран анти-CD.

Также могут быть выполнены другие иммуногистохимические окрашивания для исключения прочих небольших круглоклеточных опухолей, включая лимфому. Хромосомный анализ, демонстрирующий перестройку гена t(11;22), выполненный методом FISH (флуоресцентная гибридизация in situ), также считается подтверждающим и диагностическим.

- Читать "Дифференциация рентгенопрозрачности челюсти при гематолимфоидных состояниях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2023