Американская эндодонтическая ассоциация для помощи в оценке сложности случая и определения потенциальной необходимости направления пациента к эндодонтисту разработала специальную форму и руководство (см. рис. 1). В ней пользователю предлагается ответить на ряд вопросов/условий в трёх категориях: информация от пациента, диагностические и лечебные аспекты и дополнительная информация. Каждая из трёх основных категорий делится на подкатегории.

В руководстве клинические случаи в зависимости от сложности делятся на три группы под названием «минимальная сложность», «умеренная сложность» и «высокая сложность», чтобы помочь практикующему врачу определить параметры сложности случая и вынести решение о том, соответствует ли данный случай его уровню компетентности. Поначалу этот процесс может показаться громоздким.

Однако его освоение и постоянное использование снижает риск как для пациентов, так и для врачей-стоматологов общей практики. Этот процесс должен позволить стоматологу обеспечить оптимальное качество лечения. Перенаправление пациента может произойти до, во время и после лечения корневых каналов.

а) Информация от пациента:

1. Анамнез заболевания. Хотя некоторые врачи-стоматологи общей практики, особенно клиницисты, прошедшие ординатуру общей практики или программу повышения квалификации в области общей стоматологии, хорошо обучены оценке и ведению сложных с медицинской точки зрения пациентов, эндодонтист часто лучше подготовлен к проведению эффективного эндодонтического лечения пациента с общими заболеваниями.

Часто эти пациенты не могут находиться в стоматологическом кресле в течение длительного времени, могут нуждаться в ведении под внутривенной седацией или в операционной, а также в премедикации и тщательном наблюдении во время лечения. Все эти факторы могут затруднить лечение, даже если технические его аспекты не кажутся сложными.

2. Анестезия. Хотя истинная аллергия на амидный местный анестетик считается редкой, предыдущий опыт пациента в отношении местной анестезии может потребовать некоторой модификации лечения. Тщательный сбор стоматологического анамнеза поможет выявить пациентов, у которых ранее были проблемы с местной анестезией; чаще всего сообщалось о чувствительности к сосудосуживающим средствам или трудностях достижения глубокой анестезии. Обе эти ситуации, как по отдельности, так и совместно, повышают степень сложности лечения и обычно могут быть выявлены путём сбора стоматологического анамнеза.

3. Расположение пациента. Тревожные и не склонные к сотрудничеству пациенты могут создавать проблемы при лечении как для врачей-стоматологов общей практики, так и для эндодонтистов. Однако дополнительная подготовка и опыт специалиста помогут улучшить качество обслуживания пациента или по крайней мере завершить процедуру за более короткий период времени. Специализированное обучение включает в себя стратегии ведения сложных пациентов.

4. Рвотный рефлекс и степень открывания рта. Если у пациента наблюдается активный рвотный рефлекс, могут возникнуть трудности с получением качественных диагностических рентгенограмм, особенно для задних зубов, а также при лечении. Альтернативы, такие как панорамная рентгенография и/или КЛКТ-визуализация, часто дают ценную дополнительную информацию, но не рекомендуется их регулярно использовать в качестве замены высококачественной периапикальной рентгенографии.

Многие пациенты с активным рвотным рефлексом хорошо реагируют на установку коффердама, потому что мягкое нёбо защищается от стимуляции, в то время как другие пациенты испытывают клаустрофобию и не способны переносить коффердам. Иногда полезны пероральные анксиолитики или закись азота /кислород, и есть небольшая подгруппа пациентов, которым для эндодонтического лечения потребуется общее обезболивание. Коффердам считается стандартом эндодонтического лечения, поэтому, если нет возможности его установить, пациенту не показано эндодонтическое лечение.

Ограничение открывания рта по каким-либо причинам может увеличить сложность случая от минимальной до высокой.

5. Неотложное состояние. Лечение пациентов, испытывающих сильную боль и/ или имеющих значительный отёк, требует от врача высокой квалификации и большого опыта (рис. 3). Глубокой анестезии часто трудно достигнуть при наличии инфекции и для зубов с симптоматическим необратимым пульпитом, особенно если это боковые зубы нижней челюсти.

б) Вопросы диагностики и лечения:

1. Диагностика. Соответствующее лечение следует за точным диагнозом. Трудности в диагностике возникают при запутанных результатах тестов, неспецифических или необычных характеристиках боли от перирадикулярных поражений непульпарного происхождения, эндодонтических или пародонтальных поражений и резорбции.

Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), практикующий врач должен уметь правильно использовать жалобы и данные анамнеза пациента, клинические и рентгенологические данные, а также результаты клинических тестов для диагностики заболеваний пульпы и периодонта и принятия соответствующего решения о лечении. Применение этих принципов позволит врачу-стоматологу общей практики в большинстве случаев поставить точный диагноз (рис. 4).

Однако есть много случаев, когда применения основных принципов не достаточно и практикующему врачу может потребоваться опыт эндодонтиста, чтобы разобраться в редко встречающихся жалобах пациента или клинических проявлениях болезни. Эти сложные случаи включают следующее: ситуации, когда диагностические тесты дают противоречивые или не соответствующие рентгенологическим и клиническим данным результаты; травматические повреждения зубов и их последствия; диагностику симптоматических случаев, которые ранее лечились эндодонтически (рис. 5), и/или орофациальную боль или рентгенопрозрачности неэндодонтического происхождения, имитирующие эндодонтическую патологию.

2. Сложности с проведением рентгенодиагностики. Рентгенограммы являются важным инструментом правильной диагностики и планирования лечения. В тех случаях, когда получение и интерпретация рентгенограмм затруднены, пациент должен быть направлен к эндодонтисту. Это, как правило, касается пациентов с мышечным тризмом, прошедших курс лучевой терапии мышц челюстно-лицевой области, а также тех, кто имеет серьёзные проблемы с рвотным рефлексом и/или небольшую ротовую полость.

3. Положение зуба в зубной дуге. Многие стоматологи проводят лечение корневых каналов, основываясь на расположении зуба в дуге. Однако есть много других осложняющих факторов. В зависимости от них лечение корневых каналов второго моляра у одного пациента может быть проще, чем лечение премоляра у другого пациента.

4. Изоляция зуба. Из-за сложностей с изоляцией и реставрацией зуба вследствие общирного кариеса иои перелома коронки лучшей альтернативной будет удаление. В некоторых случаях удлинение коронки необходимо для создания биологической ширины перед проведением лечения корневых каналов. При наличии такой проблемы следует рассмотреть вопрос о направлении к эндодонтисту для данного вида лечения (рис. 6).

5. Морфология коронковой части. При планировании эндодонтического лечения зуба следует учитывать ряд анатомических факторов. Многие зубы, требующие лечения корневых каналов, имеют литые реставрации. Анатомия реставрации обычно не соответствует первоначальной анатомии коронки, и определение локализации пульпарной камеры может быть затруднено. Если зуб, требующий эндодонтического лечения, является частью мостовидной конструкции, то перед подготовкой доступа необходимо тщательно изучить угол восстановления исходной коронки (рис. 7) и её расположение в дуге. Такие соображения особенно важны для первых премоляров верхней челюсти, боковых резцов и резцов нижней челюсти.

Эти зубы узкие, и возможна перфорация коронки или корня во время подготовки полости доступа. Доступ через золото легче, чем через недрагоценные металлы. Керамические коронки хрупки и могут сломаться. Новые циркониевые коронки очень жёсткие и часто требуют специальных боров для доступа. Если пульпарная камера и просвет корневых каналов не видны на предоперационных рентгенограммах, следует рассмотреть вопрос о направлении к эндодонтисту (рис. 8).

6. Морфология корневых каналов и корней. Некоторые ситуации могут ограничить доступ к зубу, что затрудняет проведение рутинного лечения. Эти случаи включают ограниченное открывание рта (особенно при лечении моляров), скученность зубов, сильный наклон или ротацию, поддесневые кариозные поражения, требующие удлинения коронки или других процедур для обеспечения хорошей изоляции, а также моляры с очень большой рабочей длиной. В последнем случае, хотя зуб может быть доступен для рутинной реставрации, использование длинных инструментов для обработки корневых каналов представляет собой сложную задачу (рис. 9).

Существует ряд анатомических вариаций, которые могут потребовать направления к эндодонтисту. К ним относятся зубы с несформированной верхушкой, с выраженной кривизной канала (рис. 10, А и В) или с сильной кальцификацией просвета канала. Врач-стоматолог общей практики должен быть осведомлён об общих анатомических вариантах строения зубов и должен обратиться за консультацией или направить пациента к эндодонтисту, если подозревает дополнительные каналы, которые не могут быть обнаружены, если анатомические вариации необычны или если симптомы заболевания сохраняются, несмотря на лечение.

Примеры анатомических изменений, которые могут затруднить лечение для врача-стоматолога общей практики: премоляры нижней челюсти с более чем одним каналом; премоляры верхней челюсти с более чем двумя каналами; radix entomolaris (дополнительный корень у моляров нижней челюсти); S-образные каналы (рис. 11); dens invaginatus и evaginatus; слившиеся и сдвоенные зубы; нёбная борозда; зубы с латеральным или J-образным поражением (которые могут иметь необычные разветвления каналов).

7. Рентгенологическое представление корневых каналов. По мере старения зуба его пульпарная камера и корневые каналы кальцифицируются. Размеры пульпарной камеры и корневого канала, наличие дентиклей и степень кальцификации в системе корневого канала должны быть установлены до принятия решения об эндодонтическом лечении (рис. 12). Лечение таких зубов всегда является сложной задачей и обычно требует использования стоматологического операционного микроскопа и часто КЛКТ-визуализации.

8. Резорбция. Апикальная резорбция корней, распространённая в зубах с некротизированной пульпой с длительным апикальным периодонтитом, требует тщательного определения и контроля правильной рабочей длины, чтобы предотвратить чрезмерное выведение пломбировочных материалов за пределы корня. Внутренняя и внешняя резорбция (инвазивная цервикальная резорбция) — это два отдельных состояния, и оба требуют высокого уровня диагностических и лечебных навыков (рис. 13, А и В).

9. Дополнительные особенности. Многие случаи, относящиеся к категориям травматических повреждений, повторного лечения и хирургических вмешательств, описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше; здесь даётся лишь общее описание взаимодействия врача-стоматолога общей практики и эндодонтиста. Многие травматические повреждения сначала обследуются стоматологом общей практики, который обязан принять решение относительно неотложного состояния и перенаправления пациента. Актуальные рекомендации по лечению травматических повреждений должны быть доступны, так как часто пересматриваются.

Диагностика должна основываться на пульпарном и периапикальном состоянии всех зубов в зоне травмы после проведения необходимого обследования и клинического тестирования. Лечение включает в себя оказание первой помощи при травмах мягких тканей, репозицию вывихнутых зубов и/или восстановление сломанных зубов. Эндодонтист должен быть вовлечён в диагностику и лечение обширных травм и осложнений, включая вывихи, переломы альвеолярной кости и явное обнажение пульпы, переломы корней, резорбцию корней, зубы с несформированными верхушками; в случае поведенческих или сложных медицинских проблем пациентов, а также при поздних осложнениях травмы.

Врач-стоматолог общей практики играет важную роль в качестве стража здоровья полости рта при распознавании случаев неудачного эндодонтического лечения (рис. 14, А и В) и направлении таких пациентов к эндодонтисту. Многие из этих случаев протекают бессимптомно, поэтому их выявление требует адекватного клинического и рентгенологического обследования (рис. 15, А и В).

Врач-стоматолог общей практики должен быть осведомлён о процедурах лечения, которые входят в сферу эндодонтической практики, и соответствующим образом информировать пациента. Важно, чтобы стоматолог представил ему все доступные варианты лечения, прежде чем рекомендовать удаление зуба и замену его имплантатом или протезом. Во многих случаях врач-стоматолог общей практики признаёт, что необходимы дополнительные знания, чтобы определить прогноз и варианты лечения, и что целесообразна консультация с эндодонтистом.

По прошествии времени в отношении многих случаев хирургического или ортоградного повторного лечения у эндодонтиста становится понятно, что пациента нужно было направить к эндодонтисту для первичного лечения (рис. 16). Благоразумный врач-стоматолог общей практики распознает случай, который, вероятно, будет слишком сложным, и примет соответствующее решение, чтобы избежать возникновения проблем с лечением. Часто бывают ситуации, когда лечение кажется рутинным, но неожиданно возникают проблемы. Направление к эндодонтисту может помочь обеспечить хороший результат.

в) Перенаправление пациента после лечения. Если сохраняются постоянные проблемы, такие как боль, периапикальное поражение и свищевой ход после лечения корневых каналов, это может указывать на его безуспешность и необходимость дальнейшего обследования и соответствующего лечения.

1. Боль. Если боль и/или отёк сохраняются или развиваются после лечения, следует перенаправить пациента или проконсультироваться с эндодонтистом. Эти симптомы могут быть связаны с недостаточной очисткой корневых каналов, неадекватной обтурацией, пропущенными каналами, переломами корней или другими факторами. Может требоваться хирургическое и/или ортоградное повторное лечение или удаление зуба.

2. Персистирующее периапикальное поражение. Персистирующие периапикальные поражения или развитие новых поражений после лечения корневых каналов указывают на недостаточность такого лечения. Для решения этой проблемы необходимо хирургическое и/или ортоградное повторное лечение.

3. Свищевой ход. Если периодонтальный дефект пульпарного происхождения или свищевой ход не рассасываются после лечения, пациент должен быть направлен к эндодонтисту. Наличие нового дефекта или свищевого хода указывает на неэффективность лечения, и пациент также должен быть направлен на консультацию или лечение к эндодонтисту.

г) Резюме. Иногда наиболее важным решением при планировании лечения врачом-стоматологом общей практики является отказ от лечения. Если во время лечения возникают осложнения и пациента направляют к эндодонтисту, чтобы он помог с ними справиться, это создаёт ненужный стресс для всех участников и может повредить отношениям между пациентом и стоматологом.

Хороший эндодонтист никогда не будет пренебрегать работой врача-стоматолога общей практики, однако большинство пациентов способны почувствовать, что врач переоценил свои возможности и стоило сразу перенаправить к эндодонтисту. Одним из навыков эндодонтиста является разрешение осложнений лечения, но каждый эндодонтист скажет вам, что он предпочтёт быть тем клиницистом, который начинает лечение в трудном случае, чем тем, кто впоследствии исправляет ситуацию.

- Вернуться в раздел "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2023