Дифференциация рентгенопрозрачности челюсти при гематолимфоидных состояниях

Хорошо известно поражение области головы и шеи метаболическими и неопластическими гематолимфоидными состояниями.

а) Серповидноклеточная анемия. Серповидноклеточная анемия является наиболее распространённой во всём мире наследственной гемоглобинопатией, характеризующейся выработкой аномального гемоглобина (HgS).

1. Клинические особенности. У пациентов, как правило, есть анемия, выявляется деформация эритроцитов и гемолиз; среди других осложнений — боль, в том числе в костях, образование участков некроза.

2. Рентгенологические проявления. Серповидноклеточная анемия обычно вызывает расширение костномозговых пространств с трабекулярным костным рисунком, который также может быть ошибочно принят за периапикальную патологию, подчёркнутую наличием пульпарного некроза, возникающего вторично у этих пациентов. Детальный медицинский, социальный и семейный анамнез, а также тщательное лабораторное и генетическое обследование, безусловно, должны исключить поражения эндодонтического происхождения.

б) Лимфома. Лимфома — это злокачественная опухоль клеток иммунной системы. Данный тип опухолей может включать лимфому Ходжкина, злокачественную опухоль, образованную В-клетками, и неходжкинские типы, а также Т-, В-или плазмобластные клеточные линии. Порядка 40°/о неходжкинских лимфом встречаются в экстранодальных участках, и из них примерно от 2 до 3% затрагивают полость рта и челюстные кости, причём челюстные кости поражаются чаще остальных костей черепа и лица.

1. Клинические особенности. Поражение челюсти этой потенциально агрессивной и даже смертельной злокачественной опухолью обычно сопровождается выраженной деструкцией и расширением костей.

2. Рентгенологические особенности. Большинство случаев представляют собой крупные рентгенопрозрачные поражения со значительной резорбцией и разрушением кости и часто сопровождаются лимфаденопатией в области шеи; однако она также иногда может имитировать периапикальную патологию.

3. Гистология. Хотя большинство случаев представляют собой гигантскую В-клеточную лимфому, можно наблюдать весь спектр гематолимфоидных злокачественных новообразований, включая В-клеточные, Т-клеточные и плазмобласти-ческие клеточные линии. Может наблюдаться диффузный атипичный лимфоидный инфильтрат, проявляющий высокую митотическую активность, и переменное количество цитоплазмы в зависимости от подтипа и фенотипа опухоли.

Подклассификация лимфом требует целого ряда иммуногистохимических окрашиваний в дополнение к другим исследованиям, таким как хромосомный анализ, проточная цитометрия и др. Тщательное определение витальности зубов в сочетании с гистоморфологическим подтверждением и иммуногистохимическим окрашиванием поможет установить точный диагноз с окончательным фенотипированием заболевания.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при лимфоме Беркитта челюсти
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в нижней челюсти справа определяется большая опухоль, распространяющаяся в прилежащие мягкие ткани. Имеет место лучистая периостальная реакция со стороны щечной поверхности нижней челюсти. Такая же картина наблюдается при остеосаркоме.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в нижней челюсти слева определяется плохо отграниченная лимфома Беркитта, виден сопутствующий мягкотканный компонент. Визуализируется также крупный некротический задний шейный лимфоузел.

в) Лангергансоклеточный гистиоцитоз:

1. Клинические особенности. Подавляющее большинство пациентов с гистиоцитозом клеток Лангерганса не старше 20 лет, и болезнь в зависимости от возраста можно разделить на три категории: эозинофильная гранулёма (локализованное поражение костей); Хенда-Шюллера-Крисчена, характеризующаяся триадой: экзофтальм, диабет и поражение костей; Леттерера-Сиве, характеризующийся поражением кожи.

2. Рентгенологические особенности. Поражение челюсти часто сопровождается выраженными рентгенологическими проявлениями в челюсти, черепе и других костях в виде очагов рентгенопрозрачности, которые не имеют склерозированных границ и могут демонстрировать так называемый феномен «парящих в воздухе зубов», имитирующий прогрессирующее заболевание пародонта.

3. Гистология. Лангергансоклеточный гистиоцитоз характеризуется примесью гистиоцитов, которые часто демонстрируют рифлёные ядра, заметное количество эозинофилов и отчётливую популяцию реактивных плазматических клеток на фоне поддерживающей соединительной ткани. Положительное иммуногистохимическое окрашивание на анти-S-100 белок, CD1a/лангерин считается диагностическим и подтверждающим диагноз.

Хотя и редко, но данное заболевание может имитировать периапикальную патологию, и поэтому для подтверждения диагноза может потребоваться тщательное определение витальности зубов в дополнение к гистологическому анализу, показывающему признаки, описанные ранее.

г) Множественная миелома. Множественная миелома — агрессивное новообразование плазматического происхождения, характеризующееся пролиферацией атипичных плазматических клеток с образованием моноклонального плазматического клеточного инфильтрата.

1. Клинические особенности. Заболевание чаще всего наблюдается у взрослых в возрасте между шестым и седьмым десятилетиями жизни. Оно характеризуется болью в костях, чаще всего в позвоночнике, но также может поражаться любая кость, в том числе челюстная. Кроме того, пациенты с прогрессирующим заболеванием могут страдать от переломов костей и повторных эпизодов остеомиелита.

2. Рентгенологические особенности. В отличие от лангергансоклеточного гистиоцитоза, выявление в челюсти или черепе очагов рентгенопрозрачности, которые также могут сопровождаться большими литическими и деструктивными поражениями челюсти с остроконечным рисунком резорбции корней зубов у пожилых пациентов (возрастной диапазон — от шестого до седьмого десятилетия жизни), считается диагностическим признаком множественной миеломы.

Как правило, плазмоклеточная дискразия может проявляться как солитарные поражения челюсти или синуса или как диссеминированное заболевание; в первом случае может быть обнаружен моноклональный и поликлональный плазмоклеточный инфильтрат.

3. Гистология. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо тщательное гистоморфологическое исследование, которое описывает наличие инфильтрата атипичных плазматических клеток, в сочетании с иммуногистохимическим определением каппа- и лямбда-клональности.

В редких случаях литические участки поражения множественной миеломой могут также имитировать периапикальную патологию. Такая ситуация может быть дополнительно осложнена тем фактом, что при длительном течении заболевания эти поражения также вызывают девитализацию зубов, что может ещё больше затруднить диагностику и привести к ненужному эндодонтическому лечению. Однако при множественной миеломе выявляется популяция злокачественных моноклональных плазматических клеток в больших болезненных литических поражениях челюсти, позвоночника или черепа.

Кроме того, у пациентов обычно обнаруживается гиперкальциемия и заметно повышенный уровень моноклональных иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), а также может определяться отложение амилоидного белка в поражённых костях. Вышеупомянутые особенности в совокупности отличают множественную миелому от периапикальной патологии эндодонтического происхождения. Несмотря на агрессивные терапевтические схемы, применяемые при лечении миеломы, и тот факт, что до 60% пациентов могут испытывать ремиссию, заболевание остаётся неизлечимым, с осторожным прогнозом и общей медианой выживаемости от 13 до 31 месяца, в зависимости от общего состояния здоровья пациента.

- Читать "Взаимодействие эндодонтистов и врачей-стоматологов общей практики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2023

Оглавление темы "Планирование эндодонтического лечения зубов.":
  1. Дифференциация боли зуба непульпарного происхождения
  2. Дифференциация рентгенопрозрачности при нормальных анатомических структурах, зонах развития зубов и челюсти
  3. Дифференциация рентгенопрозрачности при кистах, опухолях зубов, челюсти
  4. Дифференциация рентгенопрозрачности образования препятствующего прорезыванию постоянного зуба
  5. Дифференциация рентгенопрозрачности челюсти при центральной гигантоклеточной гранулеме
  6. Дифференциация рентгенопрозрачности челюсти при доброкачественных фиброзно-костных поражениях
  7. Дифференциация рентгенопрозрачности челюсти при гематолимфоидных состояниях
  8. Взаимодействие эндодонтистов и врачей-стоматологов общей практики
  9. Стандарты лечения и ведения эндодонтической документации
  10. Оценка сложности лечения зуба - когда лечить и когда перенаправлять пациента
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.