Обнаружение мягкотканного или смешанного образования из мягких и твёрдых тканей, препятствующего прорезыванию постоянного зуба, скорее всего, будет представлять собой одно из трёх новообразований, а именно: одонтому, амелобластическую фиброму или амелобластическую фиброодонтому.

а) Одонтома. Эта опухоль считается самой распространённой одонтогенной опухолью, несмотря на то что некоторые предпочитают определять поражение как гамартому, а не как опухоль.

1. Клинические особенности. Большинство случаев обнаруживаются непреднамеренно, когда требуется выяснить причину, по которой не прорезывается постоянный зуб, реже — при расширении челюсти.

2. Рентгенологические особенности. Одонтома может имитировать мелкие зубоподобные структуры или плотный твёрдый рентгеноконтрастный рисунок, что характеризует соответственно составные и сложные подтипы одонтомы.

3. Гистология. Гистологически в тканях одонтом определяются множественные элементы, сходные с компонентами зубов (эмаль, дентин, пульпа и цемент), а также фрагменты одонтогенного эпителия, часто расположенные в хаотичном порядке, характерные соответственно для составного и сложного подтипа опухоли.

б) Амелобластная фиброма:

1. Клинические особенности. Амелобластная фиброма обычно обнаруживается случайно в задней части нижней челюсти при исследовании задержки прорезывания постоянного зуба у пациентов в возрасте 20 лет и младше.

2. Рентгенологические особенности. Почти половина случаев связана с непрорезавшимся зубом, однако поражения могут также демонстрировать моно- или мультилокулярный рентгенопрозрачный рисунок.

3. Гистология. Амелобластная фиброма демонстрирует клеточную мезенхимальную пролиферацию тканевого типа с высоким сходством с тканью зубного сосочка, поддерживающую амелобластный эпителий с незаметным звёздчато-ретикулярным компонентом, а также обычно показывает сжатые и тонкие опухолевые островки.

в) Амелобластная фиброодонтома:

1. Клинические особенности. Эта опухоль также чаще всего обнаруживается при исследовании мягких и твёрдых тканей, которые препятствуют прорезыванию постоянного зуба, однако, подобно тому, что было описано ранее, поражения могут вызывать безболезненное расширение челюсти.

2. Рентгенологические особенности. Поражение обычно проявляется в виде уплотнения мягких и твёрдых тканей, покрывающих ретинированный зуб, но также может встречаться в виде моно- или мультилокулярной рентгенопрозрачности с очагом опаковости внутри.

3. Гистология. Особенность амелобластной фибромы была описана и для амелобластной фиброодонтомы, хотя и с добавлением компонента одонтомы, как отмечено ранее.

Несмотря на то что вышеупомянутые опухоли не так легко спутать с периапикальной патологией, не вызывает проблем и диагноз, особенно после гистологического исследования и подтверждения витальности зубов, следует исключить возможность развития периапикальной патологии, особенно когда большое количество мягких тканей апикально или латерально смещены.

г) Одонтогенная кератокиста:

1. Клинические особенности. Одонтогенная кератокиста — это редкая, доброкачественная, локально агрессивная киста развития, которая чаще встречается в задних отделах тела нижней челюсти и ветви у подростков и людей среднего возраста, но также изредка наблюдается у людей других возрастов. Киста хорошо известна высокой частотой послеоперационных рецидивов.

2. Рентгенологические особенности. Одонтогенная кератокиста чаще всего представляет собой мультилокулярную, грушевидную, интеррадикулярную рентгенопрозрачность, перикорональную рентгенопрозрачность или — редко — периапикальное поражение, связанное с витальными зубами, что важно для отличия поражения от периапикальной патологии, особенно с учётом его локально агрессивного и деструктивного потенциала роста.

3. Гистология. Одонтогенная кератокиста представлена стратифицированным, плоскоклеточным эпителием одинаковой толщины, с волнистой паракератинизированной поверхностью, частоколообразным базальным слоем и лишённым эпителиальных гребней. Последняя особенность часто связана с отслоением кистозного эпителия от подлежащей соединительнотканной стенки, что может способствовать развитию рецидива с характерным высоким потенциалом.

Дифференциальная диагностика при интеррадикулярной рентгенопрозрачности челюсти, выявленной в контексте проверенной и подтверждённой витальности зубов, должна включать латеральную периодонтальную кисту, амелобластому, плоскоклеточную одонтогенную опухоль, а также одонтогенную кератокисту среди немногих других образований.

Также важно разграничить латеральную радикулярную кисту, возникающую в результате передачи воспаления и бактерий через боковой канал в периодонтальную связку, и истинную латеральную периодонтальную кисту и одонтогенную кератокисту, прежде всего для того, чтобы начать соответствующее лечение, а также избежать ненужного эндодонтического лечения. Точное определение витальности пульпы должно помочь клиницисту с уверенностью исключить такую возможность.

д) Плоскоклеточная одонтогенная опухоль:

1. Клинические особенности. Плоскоклеточная одонтогенная опухоль — доброкачественная, локально инфильтративная одонтогенная опухоль, возникающая в пределах периодонтальной связки, с хорошо известной семейной передачей, а также проявляющая равную склонность к поражению верхней и нижней челюсти. Многие считают, что это образование гамартоматозного типа, а не истинное новообразование, из-за его гистологических особенностей. Опухоль может протекать бессимптомно или вызывать лёгкий болезненный отёк тканей десны.

2. Рентгенологические особенности. Плоскоклеточная одонтогенная опухоль может проявляться как межрадикулярная рентгенопрозрачность, которая «раздвигает» корни зубов, или как хорошо или плохо выраженная рентгеноконтрастность со склерозированными границами или без них.

3. Гистология. Плоскоклеточная одонтогенная опухоль представлена доброкачественным плоскоклеточным эпителием, который не имеет атипии или аномальной морфологии и может даже иметь ороговение, аналогичное нормальной эпителиальной ткани.

е) Послеоперационная киста эпителиального характера:

1. Клинические особенности. Это истинная киста верхнечелюстной пазухи, развивающаяся ятрогенно, вторично после хирургического вмешательства с вовлечением дна пазухи (рис. 1).

2. Рентгенологические особенности. Наиболее распространённое проявление — хорошо очерченная односторонняя рентгенопрозрачность, присутствующая в синусе, которая считается довольно неспецифичной, и её следует отличать от других патологий, включая резидуальную кисту в слизистой оболочке синуса.

3. Гистология. Кистозная полость, выстланная эпителием респираторного типа с кистозной стенкой, прилегающей к шнайдеровой мембране, необходима для установления диагноза и исключения другой синоназальной патологии, в том числе пульпарного происхождения; однако наличие в анамнезе хирургического вмешательства вкупе с подтверждением витальности зубов в этой области и гистоморфологическим подтверждением могут помочь прийти к правильному диагнозу.

В эту категорию поражений также могут быть включены другие неодонтогенные образования, такие как травматическая костная киста, аневризматическая костная киста и центральная гигантоклеточная гранулёма.

ж) Травматическая костная киста:

1. Клинические особенности. Травматическая костная киста является псевдокистой. Обнаруживается чаще всего случайно при рентгенологическом исследовании зубных рядов пациента во втором десятилетии жизни.

2. Рентгенологические особенности. Наличие интеррадикулярной монолокулярной рентгенопрозрачности с фестончатым рисунком между корнями зубов с подтверждением наличия полости при хирургическом исследовании является диагностическим признаком для солитарной костной кисты (также известной как травматическая костная киста или геморрагическая костная киста). В то же время хирургическое исследование носит и терапевтический характер: после хирургических манипуляций ожидается полное восстановление костной ткани.

3. Гистология. Гистологические признаки костной травматической кисты, как правило, без особенностей. Хирургическая диагностика выявляет фрагменты костных трабекул, кровоизлияния и/или, возможно, фрагменты коллагена мягких тканей.

з) Очаговый остеопоротический дефект костного мозга:

1. Клинические особенности. Этот дефект является редким, реактивным, неопластическим состоянием челюсти, в первую очередь поражающим заднюю часть альвеолярного гребня нижней челюсти. Обнаруживается чаще у женщин среднего возраста при обычном стоматологическом осмотре. Часто наблюдается в области удаления зуба или хирургической манипуляции.

2. Рентгенологические особенности. Этот дефект чаще всего представляет собой плохо выраженную рентгенопрозрачность различных размеров, обычно располагается над нижним альвеолярным каналом и чаще всего проявляется тонкими линиями/ трабекулами внутри рентгенопрозрачности.

3. Гистология. Хотя патоморфологическая картина является весьма типичной и патогномоничной, показывая элементы красного мозга, а именно мегакариоциты и ядросодержащие эритроциты, среди других элементов, гистологическое исследование необходимо для постановки точного диагноза, особенно потому, что рентгенологическая картина может совпадать с таковой при других одонтогенных поражениях, таких как амелобластома, центральная гигантоклеточная гранулёма, аневризматическая костная киста, а также метастатические опухоли.

Кроме того, такой дефект следует также отличать от поражений эндодонтического происхождения. Предварительно это может быть достигнуто точным определением витальности зубов и дополнительно подтверждено гистологическим исследованием.

и) Аневризматическая костная киста:

1. Клинические особенности. Аневризматическая костная киста челюстно-лицевой области составляет примерно 2% всех случаев поражения челюстных костей. Она может быть самоограничивающейся или демонстрировать агрессивный рост с тенденцией к выраженному расширению и локальному рецидиву после энуклеации и кюретажа (рис. 2, 3). Этиопатогенез аневризматической костной кисты противоречив и может быть объяснён травмой или неопластической реактивной мальформацией с возможной генетической предрасположенностью, а именно аномалией транслокации хромосом t(16;17) (q22; р.13).

2. Рентгенологические особенности. Могут встречаться различные варианты, начиная от хорошо очерченной монолокулярной рентгенопрозрачности до более распространённого поражения в виде расширенной мультилокулярной рентгенопрозрачности, которая также может сопровождаться латеральным баллонным расширением и экструзией из альвеолярного гребня.

3. Гистология. Аневризматическая костная киста представляет собой большие, заполненные кровью пространства, лишённые истинной эндотелиальной выстилки, и часто встречающиеся многоядерные гигантские клетки в непосредственной близости от заполненных кровью пространств.

- Читать "Дифференциация рентгенопрозрачности челюсти при центральной гигантоклеточной гранулеме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2023