Согласно отчётам Американской эндодонтической ассоциации, примерно 75% случаев ортоградного лечения корневых каналов выполняются врачами-стоматологами общей практики, а 25% — эндодонтистами (на долю эндодонтистов приходится 62% лечения корневых каналов моляров и большая часть повторного лечения корневых каналов и эндодонтической микрохирургии).

Хотя отбор пациентов играет значительную роль в этом процентном соотношении, важно признать, что существует единый стандарт проведения эндодонтического лечения, независимо от того, выполняется ли это лечение врачами-стоматологами общей практики или эндодонтистами. Отбор случаев производится с учётом их сложности, диагноза и факторов, влияющих на долгосрочный прогноз.

Каждый практикующий врач должен иметь чёткое представление о своих технических навыках и уровне знаний, чтобы определить, какие случаи лечить, а какие перенаправлять. Американская эндодонтическая ассоциация разработала форму оценки сложности случая (см. рис. 1), которая может помочь стоматологам при планировании эндодонтического лечения зуба.

После того как принято решение о планировании эндодонтического лечения зуба, этапы лечения и качество предоставляемых услуг должны соответствовать одним и тем же стандартам, независимо от того, кто осуществляет лечение. Первый этап предусматривает получение информированного согласия на основе оценки истории болезни пациента, основной жалобы, клинического и рентгенологического обследования, диагностики пульпарного и периапикального статуса и чёткого представления плана лечения, который включает прогноз, а также риски, преимущества и альтернативы.

Необходимо тщательное ведение записей, прежде всего для того, чтобы зафиксировать, что пациент был проинформирован о своём состоянии, имеет представление о рекомендуемом лечении и связанных с ним рисках и затратах. Точное ведение медицинской карты важно и для того, чтобы задокументировать диагностические процедуры, которые были проведены, а также конкретные материалы, использованные во время лечения. Если при выполнении лечения врач-стоматолог общей практики сталкивается с проблемами, которые могут поставить под угрозу благополучный исход или создать осложнения, рекомендуется проконсультироваться с эндодонтистом.

Правильную диагностику и предварительную оценку долгосрочного прогноза обеспечит тщательный и полный сбор соответствующей информации. Анализ истории болезни пациента и его основной жалобы даёт первоначальное представление, которое может служить руководством для следующих шагов, необходимых для подтверждения диагноза.

Даже самое лучшее лечение, основанное на неправильном диагнозе, предрасполагает врача и пациента к фрустрации и неблагоприятному исходу лечения. На самом деле отсутствие какого бы то ни было лечения лучше, чем неправильное лечение, независимо от того, насколько профессионально клиницист оказывает услуги. Следующий этап — это использование надлежащих диагностических тестов и получение диагностических рентгенограмм.

Клинические тесты, доступные в настоящее время, просто оценивают реакцию человека на данный стимул. Таким образом, контрольные зубы необходимы для понимания нормальной реакции конкретного пациента. Например, некоторые пациенты могут иметь крайнюю чувствительность к холоду на всех зубах. Оценка одного зуба может дать ложное впечатление о повышенной реакции, указывающей на пульпит. С другой стороны, некоторые пациенты не реагируют на раздражение со стороны каких-либо зубов.

В этом случае отсутствие реакции на раздражитель в одном только подозрительном зубе может ложно указывать на некроз пульпы. Включение контрольных зубов поможет установить нормальные реакции на определение чувствительности пульпы у интактных зубов перед тестированием подозрительного зуба.

Полная рентгенографическая оценка требует нескольких интраоральных снимков под различным углом для трёхмерной визуализации одного зуба с несколькими корнями, наличием тяжёлых дилатаций или нескольких каналов в одном корне. Кроме того, дополнительная информация может быть собрана из нескольких проекций. Рентгенографическое изображение должно охватывать весь корень и периапикальные структуры, включая всю протяжённость апикального поражения, когда оно присутствует.

Если верхушки не видны чётко, требуются дополнительные снимки. Все снимки, независимо от их качества, должны храниться в карте пациента, потому что каждый из них может предоставить потенциально полезную информацию и потому что карты должны содержать все полученные данные. Интерпроксимальные рентгенограммы позволяют визуализировать уровни костной ткани по отношению к существующим реставрациям или кариесу, а также глубину пульпарной камеры.

При возникновении проблем с визуализацией патологических находок (например, зарождающихся периапикальных поражений) для диагностики переломов или определения близости каких-либо анатомических структур может быть показано КЛКТ-сканирование. Опять же, для дальнейшего перенаправления пациента требуется точное документирование и запись результатов предоперационных тестов.

Окончательный долгосрочный прогноз зуба может определяться другими факторами, такими как состояние пародонта и возможность восстановления рассматриваемого зуба. Измерение потери пародонтального прикрепления имеет решающее значение для установления правильного диагноза, который в конечном итоге определяет, будет ли зуб реагировать на эндодонтическое лечение. Оценка возможности восстановления зуба часто может потребовать удаления существующих реставраций и кариеса, чтобы полностью оценить оставшиеся здоровые ткани зуба.

Пациенты должны быть проинформированы об этих манипуляциях до начала лечения. Выполнение эндодонтического лечения зуба, не подлежащего восстановлению, так же неэтично, как и удаление здорового зуба.

После того как окончательный диагноз поставлен и пациент дал согласие на начало лечения, врач приступает к выполнению эндодонтических процедур, которые должны соответствовать принятым стандартам и включают в себя следующее.

а) Правильная и глубокая анестезия. Эта тема подробно рассматривается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, а здесь важно отметить, что большинство пациентов опасаются эндодонтического лечения из-за возможной боли во время процедуры. Глубокая анестезия обеспечит комфортное состояние пациента и врача, что позволит уделять больше внимания правильному выполнению процедуры.

б) Адекватная изоляция коффердамом. Основными целями ортоградного лечения корневых каналов являются удаление микробного загрязнения и обеспечение адекватной герметизации для предотвращения повторного инфицирования системы. Согласно строгим асептическим протоколам, необходима надлежащая изоляция коффердамом, чтобы предотвратить загрязнение операционного поля слюной и аспирацию инструментов, растворов для ирригации и других материалов. Одним словом, изоляция зубов с помощью коффердама является стандартом лечения и обязательным условием.

в) Правильная биомеханическая очистка корневых каналов. Биомеханическая очистка корневых каналов основана на использовании эндодонтических файлов для удаления дебриса и расширении пространства канала, что позволит проникать раствору для ирригации. Хотя расширение канала должно быть достаточным для пассивного введения иглы малого калибра, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перерасширить каналы за счёт дентинных стенок (не менее 1 мм). Правильное определение рабочей длины на ранней стадии лечения имеет важное значение для минимизации случаев выведения материала или возникновения осложнений в ходе лечения, таких как образование ступенек или стрип-перфораций.

г) Использование проверенных материалов. Инструментальная обработка сама по себе не позволяет обеспечить оптимальную дезинфекцию системы корневых каналов, поэтому требуются ирригационные растворы с антимикробной активностью. Хотя гипохлорит натрия в различных концентрациях остаётся самым популярным раствором для ирригации корневых каналов, на рынке появилось много новых ирригационных растворов с различными свойствами, включая антимикробную активность и/или удаление смазанного слоя.

Поскольку многие из этих растворов для ирригации могут вызвать некоторое раздражение периапикальных тканей, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать непреднамеренного выведения раствора за пределы верхушки корня, что может произойти при блокировании иглы в пространстве канала.

Большинство систем обтурации включают в себя твёрдый филлер, используемый в сочетании с герметиком. Правильная инструментальная обработка канала и компетентность в применении методов введения этих материалов предотвратят чрезмерное выведение последних за пределы верхушки корня. Несмотря на относительную биосовместимость, большинство пломбировочных материалов для корневых каналов способны вызывать раздражение, поскольку иммунная система в периапикальных тканях может распознать эти материалы как чужеродные.

Пастообразные филлеры обычно не рекомендуются, потому что их труднее контролировать во время обтурации. Кроме того, следует полностью избегать пастообразных филлеров, содержащих параформальдегид.

д) Адекватная окончательная реставрация. Чтобы после завершения эндодонтического лечения предотвратить повторное инфицирование системы корневых каналов и защитить зуб, необходимо в первую очередь обеспечить правильное восстановление коронки. Исследования показали, что правильно обработанные и обтурированные корневые каналы могут быстро инфицироваться, если зуб не восстановить должным образом, а воздействие слюны на гуттаперчу и герметик может вызвать быстрое проникновение бактерий.

Временные реставрации, установленные после завершения эндодонтических процедур, служат в качестве временной пломбы, и должна быть запланирована их замена постоянной реставрацией, предпочтительно в течение 30 дней. Воздействие слюны на временную реставрацию полости доступа может привести к повторному инфицированию системы корневых каналов в течение 30 дней.

е) Необходимые рекомендации после лечения. До и после лечения должны быть даны послеоперационные рекомендации, чтобы пациент знал, чего ожидать в последующие дни. Инструкции следует предоставить в письменной форме, потому что устную информацию пациенты часто забывают. Кроме того, при необходимости должны быть назначены лекарственные средства. Более подробная информация о медикаментозной терапии рассмотрена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Читать "Оценка сложности лечения зуба - когда лечить и когда перенаправлять пациента"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2023