Многое изменилось за последние три десятилетия, поскольку операции ректоцеле не выполняются больше гинекологами в одиночку, и термин «обструктивная дефекация» стал хорошо известен даже среди неспециалистов. До 1980 года только несколько хирургов знали о лонно-прямокишечной мышце, и лишь единичные рентгенологи выполняли дефекографию. Более того, в наш век интернет-медицины вам может позвонить взволнованный больной со словами: «Доктор, пожалуйста, помогите мне. У меня ректоцеле, я часами сижу в туалете и постоянно тужусь!»

Если говорить о внутреннем выпадении прямой кишки, то его зависимость от дефекации, его эндоскопическое/рентгенологическое стадирова-ние были определены недавно. Синдром солитарной язвы прямой кишки с наибольшей вероятностью был бы интерпретирован как рак или колит, а психологи хорошо знали термин «вагинизм» и ничего не слышали об «анизме». Поэтому развитие знаний и технологий, несомненно, приветствуется, но вместе с ним не должно происходить необоснованного расширения показаний к хирургическому лечению. Действительно, и сейчас хирургическое лечение по поводу синдрома обструктивной дефекации крайне редко выполняется в Госпитале Святого Марка — очень известном институте, каким он был и 30 лет назад.

Профессор Phillips, директор Госпиталя Святого Марка, в комментарии «приглашенного специалиста» к статье Boccasanta et al. (2004) по поводу операций STARR написал для сторонников функциональной теории запора, что резекция прямой кишки при запоре — это как удаление легкого при астме. Профессор Nicholls на Образовательном собрании Итальянского общества колоректальных хирургов в Риме в 2008 году сообщил, что в Госпитале Святого Марка почти ни один пациент с запорами не лечится хирургически. В нашем отделении только 14% больных с обструктивной дефекацией подвергаются хирургическому методу лечения (Pescatori et al., 2006). Остальные излечиваются консервативными способами с хорошими результатами, что основано на следующих данных:

1. Как сообщалось в специальной литературе, независимо от вида оперативного лечения около половины больных будут отмечать сохранение или возврат обструктивной дефекации в отдаленном периоде.

2. Любая операция по поводу обструктивной дефекации связана с риском послеоперационных осложнений; некоторые из них тяжелые, такие как ишемия прямой кишки после операции Делорма или гнойный процесс в полости таза после операции STARR (ссылки будут приведены ниже).

3. Любое оперативное лечение обструктивной дефекации может потребовать повторной операции, что обременительно и для больного, и для клиники.

4. В нашем отделении доступны альтернативные методы лечения, а опытные специалисты могут лечить сопутствующие функциональные нарушения, как показано на диаграмме «синдрома айсберга» (рис. 1), которой мы следуем, когда сталкиваемся с синдромом обструктивной дефекации.

5. Больным с синдромом обструктивной дефекации часто предлагается консервативное лечение. Оно состоит из психотерапии, восстановления функции мышц тазового дна, диеты с высоким содержанием клетчатки, гидроколонотерапии, йоги и гипноза; все эти методы, по данным литературы, дают положительный эффект примерно в 50% случаев.

6. Наша зависимость от производителей медтехники не столь жесткая, чтобы нас заставляли использовать технологические инновации вместо нехирургических методов лечения.

7. Мы хорошо осведомлены о финансовых ограничениях общественного здравоохранения. В Италии есть регионы, где бюджет здравоохранения очень низкий, закрываются больницы, увольняются доктора и медицинские сестры.

8. Мы знаем, что хирургия часто восстанавливает анатомию, а не функцию, как показано Vermeulen et al. (2005) и подтверждено Wexner (2005) в группах больных, оперированных по поводу ректоцеле и синдрома обструктивной дефекации.

9. Польза холистического подхода, который принимает в расчет весь организм, психическое состояние и тело, а не только поврежденный орган, для нас очевидна.

10. Мы уверены в системе ПНЭИ, которая включает Психическую, Неврологическую, Эндокринную и Иммунную системы с их внутренними взаимозависимостями и обратной связью с поврежденным органом, толстой кишкой и тазовым дном. Согласно этой системе, хирургия имеет весьма ограниченное значение в лечении таких пациентов.

Некоторые коллеги с богатым опытом, но более ориентированные на хирургию, следуют иным критериям. Вот несколько примеров: за один год Boccasanta et al. (2011) прооперировали 100 больных из 150 человек с синдромом обструктивной дефекации, выполнив 50 операций STARR и 50 операций Transtar. За двухлетний период Schwandner (2011) выполнил 52 степлерных про-лапсэктомий прямой кишки в группе больных с рассматриваемым синдромом. Мы описали эту операцию в 1997 году (Pescatori et al., 1997; www. ucp-club.it/medici_articolo.asp), но выполнили ее не более чем у 25 тщательно отобранных за 15 лет пациентов. А Ganio и Trompetto провели 150 операций Делорма на внутреннем пролапсе у больных с синдромом обструктивной дефекации (личное сообщение), тогда как мы сделали такую операцию менее чем у 10 человек. Отдаленные результаты наблюдения не были упомянуты ни в одном из приведенных выше исследований (состояние через три года после операции). Следует также отметить, что, к сожалению, есть и другие коллеги, чаще общие, а не колоректальные хирурги, которые предпочитают скорее соперировать, чем использовать консервативные методы лечения, даже если хирургия не показана.

Следующий клинический случай связан с 75-летней женщиной, которая пришла к нам в клинику на амбулаторный прием. Она страдала от тяжелого запора и отмечала легкий транзиторный инсульт при натуживании для дефекации. У нее было три влагалищных родоразрешения, промежностная чувствительность ослаблена, анальный рефлекс почти не определялся с обеих сторон, и в анамнезе имелась гистерэктомия. Поэтому, предположительно, у нее была нейропатия срамных нервов и снижение чувствительности стенки прямой кишки, а также легкая депрессия. При дефекографии во время натуживания было отмечено отсутствие расслабления лонно-прямокишечной мышцы, небольшое переднее ректоце-ле и сигмоидоцеле. Признаков ректоректальной инвагинации или внутреннего пролапса слизистой прямой кишки не наблюдалось. При исследовании пассажа с рентгенконтрастными маркерами общее время транзита по толстой кишке было существенно замедлено. Основываясь на этих данных, я хотел предложить ей консервативное лечение, то есть диету с высоким содержанием клетчатки, подорожник, слабительные объемного действия, тренировку обратной связи и, может быть, гидроколонотерапию; и лишь в случае неудачи — малоинвазивную операцию, такую как нейромодуляция. Другой же хирург, напротив, предложил ей STARR как первый шаг, что, на мой взгляд, было излишним вмешательством.

Вот другой пример, более впечатляющий. Больная — 57-летняя многорожавшая женщина — перенесла несколько операций по поводу синдрома обструктивной дефекации за последние три года. Ранее она потеряла ребенка, пережила развод, имела проблемы с сыном и жила одна, но ее психоэмоциональное состояние никогда специально не исследовалось. Она жаловалась на фрагментарное опорожнение прямой кишки, на необходимость сильных натуживаний для дефекации и даже на ее невозможность без помощи рук. У нее была обнаружена и долихосигма, но время транзита по толстой кишке не отклонялось от нормы. Прежде она уже перенесла операцию РРН по удалению внутреннего выпадения прямой кишки, затем переднюю леваторопласти-ку для коррекции ректоцеле; обе операции были выполнены одним хирургом. В послеоперационном периоде применялись сакральная нейромодуляция и биофидбэк-терапия. В связи с усилением симптомов потребовалась лапароскопическая сигмоидэктомия.

После эпизода кишечной непроходимости была выполнена дилатация сигморектального анастомоза, но запоры всё равно остались. В связи с этим последовала STARR, тем не менее обструктивная дефекация сохранилась. При обследовании рентгенолог нашел энтероцеле, однако он не посчитал это причиной запоров, и другой хирург выполнил операцию по облитерации дугласова кармана брюшины, которая была неудачна — симптомы остались. В итоге тот же самый хирург наложил илеостому. Качество жизни после всех перенесенных операций и илеосто-мы ухудшилось; пациентка жаловалась на боли в животе, задержку мочеиспускания, что и заставило ее искать другого врача, который предложил переднюю резекцию прямой кишки.

Я осматривал ее у себя в отделении, выполнил проктоскопию с трансанальным и трансвагинальным ультразвуковым исследованием и провел с ней психологический тест «нарисуй семью» (Milacca et al., 2010). Я также исследовал объем прямой кишки и ее чувствительность с использованием латексного баллона. У нее мы выявили отсутствие расслабления лонно-прямокишечной мышцы при натуживании; емкость прямой кишки была существенно снижена, имелся диверсионный проктит, больная была встревожена и депрессивна. Анальный канал оказался коротким, обнаружились цистоцеле и поврежденный внутренний сфинктер, имелась ректоректальная инвагинация и внутреннее выпадение слизистой прямой кишки с наличием дивертикула прямой кишки после операции STARR (карман в виде уха). Таким образом, выявилось большое количество функциональных и органических нарушений, типичных для «синдрома айсберга» (рис. 1).

По моему мнению, выполнения сигмоидэкто-мии и коррекции энтероцеле у этой больной можно было избежать. Леваторопластика и STARR привели к ожидаемым повреждениям. Более того: по всей вероятности, передняя резекция вызвала инконтиненцию. К сожалению, пять из вышеперечисленных операций были выполнены колоректальными хирургами. Мой подход состоит в большем консерватизме, как у колоректальных хирургов из Клиники Мейо, Кливлендской клиники и Университета Миннесоты. Это не означает, что я преувеличивал предосторожности, поскольку 10 вышеупомянутых критериев, которые выполнялись всеми коллегами нашего отделения, могут считаться современным и взвешенным подходом к лечению болезней толстой кишки и тазового дна.

В любом случае надо подходить к проблеме прагматично. Если мы желаем выполнять коло-проктологические операции эффективно и безопасно, то должны быть готовы предотвращать и лечить послеоперационные осложнения, причем, по возможности, без повторных операций, зачастую не приносящих успеха; хотя, безусловно, мы получаем опыт при исправлении неудачных или осложнившихся вмешательств STARR. Случай, который приводится в отдельной статье на сайте в «Наши осложнения», лишь подтверждает эту позицию.

Две трети больных с обструктивной дефекацией, в большинстве своем женщины, страдают тревожностью и/или депрессией; об этом сообщено в проспективном исследовании, выполненном в нашем отделении (Pescatori et al., 2006). С 1980-х годов мы уже знали, что нестабильное психологическое состояние является плохим прогностическим фактором после колэктомии и илеоректального анастомоза по поводу тяжелых хронических запоров (Yoshioka and Keighley). Мы опубликовали серию наблюдений 46 больных, которые были оперированы по поводу тяжелых запоров (Coloproctology, 1993), 16 из них — по поводу синдрома обструктивной дефекации, и, по данным нашего психолога, семеро из них имели психические расстройства, такие как тревожность, депрессия или истерия. При этом даже спустя 20 лет мало кто из хирургов предлагает своим пациентам с запорами консультацию психолога до операции.

Мы получили подобные результаты у наших больных, которым была выполнена трансанальная пролапсэктомия по поводу внутреннего выпадения слизистой прямой кишки и обструктивной дефекации (Pescatori et al., 2006). Через три года около 80% больных, имевших психологический дистресс до операции, по-прежнему страдали запорами, по сравнению примерно с 25% больных, у которых было нормальное психическое состояние перед операцией. Среди тех, кто был оперирован повторно по поводу персистирующей обструктивной дефекации после неудачной операции STARR, почти в половине случаев симптомы вернулись вновь: все, кроме одного больного, были тревожными или депрессивными до повторной операции. Опять следует отметить, что психологический дистресс являлся неблагоприятным прогностическим фактором у этих больных (Pescatori and Zbar, 2009).

Поэтому, имея дело со сложными больными, чьи симптомы зачастую имеют психосоматическое происхождение и требуют системного подхода, мы находимся на минном поле. Лучший путь профилактики осложнений и неудач у таких больных состоит в том, чтобы не оперировать их вовсе. Однако хирургия может быть эффективной для небольшого количества больных (вероятно, для 10-20%), и некоторые из них могут настаивать на хирургическом лечении. Далее вместе с обзором литературы по послеоперационным осложнениям хирургического лечения обструктивной дефекации я представлю свой опыт с несколькими пациентами.

Во-первых, я должен напомнить, что отношусь к синдрому обструктивной дефекации как к «синдрому айсберга», поскольку очень трудно увидеть всю совокупность проблем, которая привела к этому заболеванию и может легко «потопить корабль хирургии». Наиболее явные аспекты — это ректоцеле и выпадение слизистой прямой кишки, которые и становятся объектами хирургии, но они на самом деле скорее следствие, чем причина сильных и продолжительных натуживаний. Только в запущенных стадиях этих заболеваний они могут представлять собой самостоятельную нозологическую проблему, тогда как основной помехой будут скрытые функциональные нарушения, которые не лечатся хирургически.

Рисунок 1b служит мне напоминанием о трудностях лечения пациентов с обструктивной дефекацией, и надеюсь, что вам он тоже будет полезен.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения операции по поводу обструктивной дефекации (ОД)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2021