Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки

Наиболее частые операции для хирургического лечения ректоцеле и внутреннего выпадения слизистой оболочки прямой кишки, которые применяются у большинства пациентов с ректоцеле, представлены в таблице ниже.

Для более подробного ознакомления я рекомендую посмотреть обзор Zbar et al. (2003).

Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки
Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки
Операция по поводу обструктивной дефекации: операция по Block. Пациент находится в литотомическом положении. Заключительный этап трансанального ушивания ректоцеле и сопутствующего внутреннего выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Только в двух из приблизительно 60 операций развились серьезные осложнения, одно из которых было связано непосредственно с хирургическим вмешательством: ишемический колит, потребовавший левосторонней гемиколэкто-мии, и гранулема ректовагинальной перегородки, которая вызвала тяжелую прокталгию, и была удалена хирургически. Менее 5% из этих пациентов отметили появление анального недержания после восстановления ректоцеле в нашем отделении
Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки
Коррекция ректоцеле по Sarles, вариант переднего полу-Делорма. Пациент находится в положении для литотомии после передней пролапсэктомии и плика-ции мышц прямой кишки. Наложены швы между среднеампулярным отделом прямой кишки и анальным каналом

Мы провели ретроспективный анализ нашего опыта лечения ректоцеле и опубликовали соответствующие результаты (Ayabaca et al., 2006). Инконтиненция отмечена в 5% случаев у больных после операций Block, Sarles и передней леваторо-пластики.

Несколько иные данные были опубликованы другими врачами, в том числе Boccasanta et al. (2006). Так, у двоих из 10 больных появилась инконтиненция и императивные позывы к опорожнению кишечника после операции STARR по поводу обструктивной дефекации. Среди возможных причин мы можем предполагать повреждение сфинктера как от растяжения степлером, так и аппаратом CAD диаметром 36 мм. Однако это неубедительно, потому что большие по размеру устройства вводятся в анус и при других операциях, например ТЭМ, и, как уже говорилось в отдельной статье на сайте, подобное действие крайне редко приводит к инконтиненции. Напротив, наиболее частая причина инконтиненции и императивных позывов после STARR — это уменьшение объема прямокишечного резервуара со снижением резервуарной функции прямой кишки и ее компенсаторно-приспособительной способности к накоплению кала.

Как упоминалось ранее, подобное осложнение может возникнуть и после операции внутреннего Делорма, которая более эффективна при ректо-ректальной или ректоанальной патологической инвагинации, чем при ректоцеле, и может вызывать нарушение континенции с частотой от 29% до 33% у пациентов через 36 и 43 месяца соответственно (Berman et al., 1990; Liberman et al., 2000). Однако необходимо отметить, что некоторые пациенты страдали от анальной инконтиненции и до операции, так как большинство из них были многорожавшими женщинами с опущением промежности, усугубленным хроническими натуживаниями.

При целенаправленном обследовании наших больных спустя три года после ручной и степлерной пролапсэктомии по поводу обструктивной дефекации и ректальной инвагинации (с ректоцеле или без него) частота послеоперационной анальной инконтиненции была только 10,6%.

Кроме отмеченных в статьях Boccasanta (2004; 2011) показателей, частота недержания кала после операции STARR была выявлена в 3% и 19%, о чем сообщалось в 2008 году Pescatori and Gagliardi. Наилучшие результаты были получены при использовании Transtar с новым скальпелем Contour, поскольку частота появления инконтиненции после этой операции равнялась только 5% (Lenisa et al., 2009). Несколько худшие показатели были приведены в другом исследовании, где сравнивалась STARR и Transtar: 20% при первой технике операции и 15% при последней (Wadhawan et al., 2010).

Профилактика инконтиненции после операции

Лучше не оперировать пациентов с высоким риском анальной инконтиненции, таких как, например, многорожавшие женщины, у которых снижена ректальная чувствительность прямой кишки (это легко выявляется при простом раздувании латексного баллона в прямой кишке с регистрацией порогов чувствительности) и имеется нейропатия срамного нерва, которую труднее диагностировать, поскольку требуется особенно сложное ЭМГ-исследование, определяющее задержку проводимости по терминальным волокнам этого нерва. В совокупности и поврежденная прямая кишка, не дающая сигналов о необходимости опорожниться, и поврежденные нервы, не позволяющие мышцам активно сжиматься, отвечают за анальную инконтиненцию.

Более того, почти все вышеперечисленные процедуры (одни больше — как STARR, другие меньше — как Делорм) снижают емкость прямокишечного резервуара и требуют дилатации сфинктеров, более продолжительной при операции внутреннего Делорма. Тип анальной дилатации может быть разным: Schouten с коллегами сообщали об инконтиненции у их больных после продолжительного использования расширителя Паркса. Группа Seow-Choern выявила повреждения внутреннего сфинктера при ТРУЗИ после использования CAD от аппарата РРН (как описано в главе 2). Внутренний сфинктер может быть также поврежден неадекватным рассечением его волокон в верхней части при операции Делорма или мукозэктомии по Sarles, которые начинаются сразу выше уровня зубчатой линии.

Более того, при выполнении мукозэктомии (Делорм) или ректотомии (STARR) мы нарушаем геометрию стенок прямой кишки, меняя «песочные часы», частично перекрываемые внутренними складками из-за инвагинации, но всё-таки эластичные, с неповрежденными волокнами интрамуральных нервов, на более ригидную и менее податливую к адаптации «трубку». Это может привести к формированию сильных позывов и потере кала, поскольку целостность прямокишечного резервуара очень важна для анальной континенции.

Таким образом, подобное оперативное лечение менее всего подходит тревожным больным с раздраженной толстой кишкой, у которых отмечены повышенный тонус гладкой мускулатуры и измененная чувствительность прямой кишки, как показал Schwandner (2011) в статье о «частоте конверсии» РРН и STARR. Неэластичный анус служит противопоказанием для операций с использованием анального степлера.

Лечение послеоперационной инконтиненции

Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки
Рисунок а. Частичная анальная инконтиненция после операции STARR, связанная с повреждением внутреннего сфинктера. Трансанальное УЗИ показывает два места нарушения целостности гипоэхогенного кольца. Пациент в положении на левом боку
Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки
Рисунок b. Игла введена через перианальную кожу в область дефекта сфинктера с целью введения расширяющегося вещества (Durasphere) для лечения инконтиненции

Согласно Spyrou and De Nardi (2005), введение в ткань расширяющихся веществ может эффективно избавить от подтекания из анального канала, связанного с травмой внутреннего сфинктера. Сфинктеропластика показана при более значимых нарушениях сфинктеров, которые менее вероятны после промежностных операций по поводу обструктивной дефекации.

Когда причиной инконтиненции является сниженная чувствительность прямой кишки, результативной может оказаться трансанальная электростимуляция, перед проведением которой надо убедиться, что скрепки в тканях не торчат из-под слизистой прямой кишки, потому что в этом случае могут возникать локальные ожоги тканей стимулирующего эндоанального электрода.

У больных со слабостью сфинктеров также применяется биофидбэктерапия (Lacima et al., 2010), но надо признать, что эндоанальный датчик иногда доставляет дискомфорт или даже боль при наличии гранулемы в прямой кишке. Напротив, чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва может быть весьма эффективной опцией (Eleouet et al., 2010).

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения операций STARR и Transtar"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.