Осложнения возникли у 30% из 122 больных, которым были выполнены эти операции в Колоректальной клинике Орландо (Bahna et al., 2010). Им посвящен отдельный раздел в данной главе книги, потому что мы наблюдали совсем необычные случаи. Кроме того, эти технологии весьма новы. Однако прежде всего следует упомянуть соотношения между рецидивом обструктивной дефекации после STARR, кривой обучения и периодом наблюдения за больным после вмешательства.

Группа исследователей De Bachna отметила 50% рецидивов у больных в раннем периоде и 9-20% среди больных, включенных в группу позднее. Madbouly et al. (2010) сообщали о 6% рецидивов на 18-м месяце наблюдения, о 22% на 36-м месяце и 35% — на 42-м. Во введении отмечалось, что состояние больных с этим заболеванием, как правило, со временем ухудшается вне зависимости от типа хирургической операции, выбранной для их лечения. Это может быть связано с неизвестными скрытыми причинами заболевания (вероятно, не скорректированными операцией), которые ухудшают клиническое состояние пациента и представляют собой часть «синдрома айсберга».

Transtar, как показывает ее название, происходит от операции STARR и использует новое сшивающее устройство, степлер Contour (Ethicon Endo-Surgery), вместо применявшегося в операции РРН. Это, безусловно, результат прогресса технологий, и операция позволяет более четкое, более контролируемое и менее «слепое» выполнение резекции. Тем не менее сообщалось о тяжелых осложнениях после процедуры Contour Transtar: например, об огромной ретроректальной гематоме, которая потребовала повторной операции и дренирования (Gelos et al., 2010). Однако определенная частота послеоперационных осложнений остается в некотором смысле неизбежной платой.

Несколько недавних исследований (например, группы Shorthouse; Wadhawan et al., 2010) не выявили никаких существенных преимуществ операции Transtar по сравнению со STARR. В частности, эти британские авторы отметили сильное кровотечение из прямой кишки у 27 оперированных больных после Transtar в связи с несрабатыванием сшивающего аппарата. Тяжелое кровотечение из прямой кишки после операции STARR было также описано Dodi et al. (2003).

В исследовании Shorthouse только один пациент жаловался на задержку мочи после операции STARR, а 11% отмечали послеоперационную боль. Сильные позывы на дефекацию (императивы) были отмечены у 44% (это важно, поскольку связано с уменьшением резервуара прямой кишки, о чем говорилось ранее). Частота послеоперационной анальной инконтиненции была высокой: 15% впервые выявленных случаев недержания после Transtar и 20% после STARR.

Давайте перейдем к итальянским авторам и операции STARR. Мультицентровое исследование SICCR докторов Gagliardi et al. (2008) обнаружило несколько случаев послеоперационного ректовагинального свища — осложнения, которое наблюдалось Bassi et al. (2006), нами (Pescatori et al., 2006) и Naldini (2011). Разберемся, в чем их причина.

Во время операции по поводу ректоцеле, особенно большого размера, обращает на себя внимание тот факт, что спереди, выше аноректального перехода, мышечный слой стенки прямой кишки постепенно истончается, пока не исчезает вовсе (это ясно видно во время операции Sarle или при операции геми-Делорма спереди). Это объясняется существенным смещением мышц в боковые от средней линии стороны. В этой области растяжения прямой кишки, которая может достигать нескольких сантиметров в длину, расстояние между слизистой оболочкой прямой кишки и влагалища становится минимальным, и поэтому травма, сдавление или ишемия, появляющиеся при рассечении тканей и их последующем ушивании, могут вызывать повреждение. Зачастую это становится очевидным не сразу, а намного позже, в послеоперационном периоде, и приводит к потере тканей и образованию свища между прямой кишкой и влагалищем.

Если операция выполняется руками, эти структуры хорошо визуализируются и их повреждения можно избежать. При использовании степлера без прямого визуального контроля этой области, где происходит пересечение, риски гораздо выше.

Sciaudone et al. (2008) сообщали об образовании дивертикула прямой кишки после операции STARR, который потом был ликвидирован посредством трансанальной резекции.

Есть также и угрожающие жизни осложнения, требующие серьезных повторных операций, обычно включающих выведение стомы. Эти осложнения могут развиваться и при других операциях.

Больному, оперированному по Sarles, я был вынужден наложить сигмостому из-за тазового сепсиса; впоследствии она была закрыта. О другом случае тазового сепсиса, который, к сожалению, оказался фатальным, сообщили Gagliardi et al. после операции STARR (2007). Stolfi et al. (2009) описали случай забрюшинной флегмоны с пневмоме-диастинумом после операции STARR. Лечение состояло в дренировании забрюшинной клетчатки и сигмостомии. Осложнения после STARR и данные об их частоте были ранее приведены Pescatori and Gagliardi в обзорной статье (2008).

Зная о таких серьезных осложнениях, трудно согласиться с Lehur (в Altomare and Pucciani, 2008), что «STARR — это технически простая и минимально инвазивная процедура». Хирурги, выполняющие операцию, и больные, излеченные ею, должны быть хорошо осведомлены об имеющихся рисках. Веб-сайты (например, emorroidiestipsi.com), которые отрицают существование осложнений после операции STARR, абсолютно бесполезны.

Операция действительно имеет потенциальные риски, именно поэтому компания, которая выпускает степлер Contour для Transtar, тренирует и сертифицирует хирургов в своем центре в Германии. Статья об определенном консенсусе в отношении применения STARR была опубликована M. Corman (Corman et al., 2006). В этой работе хорошо известные специалисты обозначили показания и противопоказания для STARR и пришли к выводу, что ее должны проводить только колоректальные хирурги. Данные усилия заслуживают самой высокой похвалы, но на деле этим рекомендациям не всегда следуют.

Schwandner (2011) сообщал, что у 5% больных после STARR и у 11% после Transtar потребовалось перейти на мануальную технику либо в связи с воспалением прямой кишки, либо в связи с наличием свищей или невозможностью ввести инструмент из-за строения промежности. Другие экспертные рекомендации в консенсусной статье M. Corman свидетельствуют о том, что операция STARR не должна выполняться при большом энтероцеле, потому что дугласов карман вместе с петлей тонкой кишки может быть вовлечен в степлер. На самом деле, как показали Carriero et al. (2010), если есть энтероцеле, должен быть использован комбинированный трансанальный и лапароскопический доступ. Однако, согласно Reibetanz et al. (2011), энтероцеле не является противопоказанием для выполнения STARR.

Европейский регистр STARR — это интересная, прекрасно организованная инициатива, опубликовавшая различные отчеты на данную тему. Согласно сообщениям, представленным двумя координаторами колопроктологических отделений Итальянского общества колоректальных хирургов, включенных в Регистр, на ежегодном конгрессе (Кьянчано-Терме, Италия) в мае 2008 года хирургам Регистра, которые выполняли операции STARR, было выплачено финансовое вознаграждение с учетом количества прооперированных и впоследствии наблюдавшихся пациентов. Лучше бы общественные институты в Италии проводили подобные акции, а не урезали финансирование исследований.

Вернемся к теме нашей книги: ниже приводятся осложнения, описанные в самом последнем мультицентровом исследовании операции Transtar (Lenisa et al., 2009).

Были проанализированы данные 75 больных; у каждого десятого развились интраоперационные осложнения — например, частичная несостоятельность анастомоза прямой кишки, которая потребовала ручного ушивания. Это служит напоминанием о статье Arroyo et al. (2008), другом мультицентровом исследовании, посвященном только традиционной операции STARR. Авторы сообщают о 50% интраоперационных кровотечений. Приведенное осложнение не было серьезной проблемой, просто оно требовало немного больше времени на ушивание этих мест вручную, как в случае Lenisa et al. (2009).

В английском мультицентровом исследовании Knight et al., посвященном использованию аппарата РРН для удаления геморроя, сообщалось о необходимости наложения дополнительных швов почти в половине случаев. Всё же лучше наложить швы во время операции, чем потом, когда у больного будет тяжелое кровотечение в палате или дома.

Самый важный аспект, о котором следует подумать, — то, что послеоперационные кровотечения после Transtar развиваются нечасто. По данным Lenisa et al. (2009), частота послеоперационных кровотечений — около 5,4%. И хотя это отнюдь не малое число, но оно более приемлемо. Также скрепки могут захватывать хорошо иннервированную лонно-прямокишечную мышцу, как сообщают De Nardi et al. (2007), что приводит нас к необходимости обсудить одну из главных проблем больных после РРН: хроническую прокталгию.

Тяжелая хроническая прокталгия может оказывать крайне негативное влияние на качество жизни пациента. Она поражает двух из 10 оперированных больных, по данным Boccasanta et al. (2004), и одного из 10-ти — согласно данным о 1000 операций из Европейского регистра, недавно представленным на конгрессе ASCRS в США (Stuto et al., 2007).

Вернемся к исследованию операции Transtar, проделанному в 2009 году Lenisas et al. (2009). Важно понимать, что если производитель выпускает какой-либо новый инструмент, то это направлено на совершенствование прежде существовавшей процедуры. Но что можно сказать о тяжелой хронической боли после Transtar? Она стала слабее? Кажется, что так. Год спустя после операции Transtar только 2% больных отмечали хроническую боль; только 5% отмечали ухудшение функции анального удержания; резкие императивы к дефекации были у 13%. В исследовании, посвященном почти 1000 операций STARR, цитированном ранее, эти цифры выше в два раза.

Итак, в отличие от утверждений Wadhawan et al. (2010), результаты Lenisa et al. (2009) показывают, что Transtar связана с меньшим числом осложнений, чем STARR. Тем не менее в конце статьи обнаружился конфликт интересов, состоящий в том, что авторы являются консультантами Ethicon Endo-Surgery. Я отмечаю это не для того, чтобы ставить под сомнение достоверность результатов или поднимать тему конфликта интересов и литературы по инновациям, а по другой причине — чтобы сконцентрировать внимание на хронической постоперационной боли.

Почти из 1000 пациентов Европейского регистра STARR 9% страдали от хронической боли, тогда как только 2% из 75 больных, «посчитанных консультантами», имели это осложнение после Transtar.

Это существенно меньшие цифры. Связано ли это с иной техникой операции? Возможно. Однако, кроме иной техники, есть еще и существенное различие между самими исследованиями, что могло повлиять на результат. Пациенты, которые страдали от боли в меньшей мере, были оперированы хирургами, имевшими обширный опыт в применении трансанальных степлерных аппаратов, как и обстояло дело в случае с «консультантами» компании — производителя степлеров. Пациентам же, которые жаловались на более сильные боли, операцию проводили хирурги, менее знакомые с этой техникой. Вот почему важно, чтобы подобные операции выполнялись специалистом, а не общим хирургом.

Наконец, что существенно по поводу операций Transtar, — это цена. Для одной операции требуются шесть картриджей Contour. Это означает в итоге 1560 евро. Есть ли смысл тратить так много денег еще до того, как мы точно узнаем, имеет данная техника преимущество перед остальными или нет?

До сих пор мы активно обсуждали осложнения от операции STARR, уделяя меньше внимания тому, как их избежать, и еще меньше тому, как лечить их. Именно о последнем пункте пойдет речь далее.

В многоцентровом исследовании SICCR, проведенном Gagliardi et al. (2008), авторы сообщили о 8% повторных операций из-за осложнений. В последнее время (2010) Jongen et al. из Германии, представили в ASCRS результаты 53 операций STARR по поводу обструктивной дефекации. Повторные операции (15%), нарушение анальной инконтиненции (27%), неполное опорожнение прямой кишки (44%) снизили общую удовлетворенность пациентов от проведенного лечения. Meurette et al. (2010) получили аналогичные результаты: 16% — частота повторных операций, 32% — частота повторяющихся запоров, требующих применения слабительных. В 2009 году Andrew Zbar и я опубликовали в журнале International Journal of Colorectal Disease статью под названием «Reinterventions after STARR» (2009).

За последние восемь лет ко мне амбулаторно обратились около 100 пациентов, страдающих осложнениями после РРН или STARR, выполненных в других лечебных учреждениях. Каждому третьему больному потребовалась повторная операция, сложность которой могла варьировать от простой — как, например, удаление скрепок, вызывавших постоянную боль или кровотечение, — до такой, как операция Альтмайера. Таким образом, я прооперировал 16 больных после операции STARR, включая одну женщину с тяжелым послеоперационным кровотечением.

Около половины больных, которых надо было оперировать, не только не отметили улучшения, но, наоборот, констатировали усиление симптомов. Большинство больных второй группы были взяты на первую операцию по неправильным показаниям (например, запор, связанный с синдромом раздраженной толстой кишки), и, что еще важнее, они страдали от тревожности или депрессии. Последнее необходимо учитывать, поскольку в литературе описывается нарушенное психическое состояние как неблагоприятный прогностический фактор у больных с обструктивной дефекацией.

По моему собственному опыту, самое трудное для лечения осложнение после операции STARR — это хроническая прокталгия без четко выявляемой органической причины. Более того, даже если органическая причина найдена, то почти наверняка есть как минимум еще два сопутствующих функциональных нарушения, не поддающихся хирургической коррекции («синдром айсберга»).

Повторная операция больному с прокталгией после STARR должна обсуждаться во всех деталях, особенно если пациент страдает психологическим нарушением. Мы можем допустить, что нервозность развилась из-за боли, а не наоборот; пациенты должны быть направлены на консультацию к компетентному психологу, который может провести обследование и прояснить все сомнения, оценив, личностная ли это тревожность или ситуативная.

И в дополнение: перед тем как решить, что симптомы пациента связаны с застрявшими скрепками, которые должны быть удалены (это весьма вероятно, потому что устройство использует для прошивания в ткани 52 скрепки), попробуйте вначале консервативное лечение, такое как габапентин, инъекции анальгетиков или кортизона, психотерапию, гипноз, акупунктуру, транквилизаторы, горячие сидячие ванночки и даже успокоительные беседы. Да, горячая вода и разговор действительно помогают при прокталгии, как сообщали Jeyarayah et al. (2010). По данным Petersen et al. (2011), уже приведенным в отдельной статье на сайте, аграфэктомия вряд ли будет успешной у пациентов с прокталгией после операции STARR.

Мы заканчиваем этот раздел таблицей, представляющей осложнения операции STARR.

Данные о кровотечении из прямой кишки, интенсивных позывах к дефекации, о прокталгии и инконтиненции после операции STARR не слишком благоприятны и объясняют причину поиска новых инструментов и модификаций оперативной техники (Transtar). По мнению Boccasanta et al. (2011), Transtar дает меньшее число интенсивных позывов к дефекации (14% вместо 34%), хотя техника связана с определенными серьезными осложнениями (например, 2% — повреждения влагалища).

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения других степлерных операций по поводу ректоцеле"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2021