Осложнения после операции Делорма

Наиболее опасное осложнение — это широкое расхождение швов анастомоза после операции внутреннего Делорма у больных после операции по поводу ректоректальной или ректоанальной инвагинации с клинической картиной натуживаний при акте дефекации и слабыми анальными сфинктерами. В этом случае слизистая прямой кишки может сместиться на 3-4 см вверх, и при пальцевом исследовании можно обнаружить тяжелую стриктуру прямой кишки и небольшой участок, лишенный слизистой оболочки.

Пациент может страдать от инконтиненции, прокталгии, тенезмов, неудержимых позывов к опорожнению кишечника (императивов) и обструктивной дефекации, связанных со стриктурой, и может также жаловаться на кровотечение из прямой кишки. Я видел троих таких больных, одного мужчину и двух женщин. Дилатация была выполнена во всех случаях, но оказалась эффективной только в одном из них. Повторное ушивание было предпринято дважды без успеха в связи с большим натяжением на швах.

Выведение сигмостомы потребовалось у одного больного с развившимся абсцессом полости малого таза после операции Делорма; стома потом была успешно закрыта в другом госпитале.

Осложнения после операции Делорма
Рисунок а. Дефекография у больной с обструктивной дефекацией от ректоцеле и инвагинации прямой кишки
Осложнения после операции Делорма
Рисунок b. Операция внутреннего Делорма: трансанальная пролапсэктомия
Осложнения после операции Делорма
Рисунок с. Удаление слизистой завершено, видны белесые волокна мышцы прямой кишки
Осложнения после операции Делорма
Рисунок d. Пликация мышечного слоя
Осложнения после операции Делорма
Рисунок е. Первый ряд швов между прямой кишкой и анальным каналом
Осложнения после операции Делорма
Рисунок f. Послеоперационная дефекография показывает коррекцию предшествующих нарушений. После подобных операций наблюдались кровотечение, несостоятельность и стеноз. Анальная инконтиненция может возникать в связи с уменьшением резервуара прямой кишки. Послеоперационные осложнения развиваются нечасто

Всё это причины, по которым я выполнил не более 10 операций внутреннего Делорма за три десятилетия. Другие хирурги стремятся делать ее чаще, как сообщалось во введении к этой главе. Несмотря на то что операция Делорма может быть анатомически успешной, данных об отдаленных функциональных результатах по-прежнему недостаточно.

Позвольте поделиться тем, что я делал с послеоперационным воспалением в области анастомоза, которое развивается нередко, но может быть загадочным и интригующим, как и случилось у одной моей пациентки после операции Делорма. Если не пролечить это воспаление вовремя и адекватно, то оно приведет к формированию тазового абсцесса с серьезными клиническими последствиями.

В моем случае у 43-летней первородящей женщины возникли симптомы обструктивной дефекации три года спустя после тяжелых родов. Ее гинеколог порекомендовал ей продолжительные натуживания для облегчения дефекации. Впоследствии у нее развилась ректоректальная и ректоанальная инвагинация с широким ректоцеле, что отражено на дефекографии. Все эти симптомы были вызваны самими родами, похуданием и регулярными натуживаниями при акте дефекации.

Более того, она страдала от спазмов толстой кишки и спазма внутреннего сфинктера — вероятно, из-за частых гимнастических упражнений. С психологической точки зрения она была довольно тревожна, категорически настроена с детства против своих родственников и пережила потерю мужа и матери, когда ей было за тридцать. Потом у нее был ребенок от мужчины, с кем она была помолвлена, но который оставил ее еще до родов.

Поэтому, если принимать во внимание все возможные причины обструктивной дефекации, помня о «диаграмме айсберга», то помимо пролапса и ректоцеле у нее было несколько скрытых проблем как физического, так и явно психологического плана. В нашем отделении ей была выполнена операция Рена — Делорма после предоперационной механической очистки кишки и антибиотикопрофилактики — метронидазола и цефалоспорина. Операция прошла успешно, но сопровождалась послеоперационным периодом, наполненным разными событиями.

Рисунки ниже показывают динамику ее последующих осложнений, детали описаны в соответствующих подписях.

Осложнения после операции Делорма
Рисунок а. Больная 43 лет после операции Делорма с передней леваторопластикой по поводу обструктивной дефекации, связанной с ректоректальной и ректоанальной инвагинациями и ректоцеле. Пациентка в положении для литотомии и виден пролапс слизистой прямой кишки на первой картинке
Осложнения после операции Делорма
Рисунок b. Трансанальное удаление пролапса слизистой прямой кишки. Белесые мышечные волокна прямой кишки захвачены в верхней части картинки
Осложнения после операции Делорма
Рисунок с. Ректоанальный анастомоз — почти полностью закончено наложение швов
Осложнения после операции Делорма
Этиология и лечение нагноения в области анастомоза у той же пациентки, что и на рисунке выше. Верхние рисунки слева направо: явно измененная прямая кишка с образованием инвагинации и широкого ректоцеле; трансанальное удаление пролапса прямой кишки с наложением ректоанального анастомоза и передней леваторопластикой; раннее, на 3-й день после операции, выявление отечной и болезненной анальной бахромки при неизмененном анастомозе; после дренирования абсцесса у больной была высокая температура (38°С), тошнота и боль в прямой кишке. Рисунки внизу слева направо: передний супраанастомотический абсцесс был заподозрен и выявлен при пальцевом исследовании. Использовалась мазь с местным анестетиком с антагонистами кальция (Antrolin, Bracco) для расслабления внутреннего сфинктера и снижения боли; ближайшая к абсцессу лигатура была пересечена по пальцу, как только была удалена нитка, сразу опорожнился абсцесс, который был тщательно санирован ложечкой и промыт раствором бетадина, затем тампонирован салфеткой. Эндоанальная рана зажила через две недели

Легкое осложнение, развившееся на шестой день после операции, могло бы перейти в более серьезное и потребовать повторного вмешательства, но было вовремя замечено и устранено. Всё окончилось благополучно.

Лечение стриктур прямой кишки, связанных с расхождением швов анастомоза, описывается в отдельной статье на сайте. Помимо прочих процедур, таким больным может быть выполнена ТЭМ-ректопластика.

В своей книге «Rectal Prolapse» под редакцией Altomare and Pucciani, опубликованной издательством Springer-Verlag Italia в 2008 году, Ganio and Giani сообщали о послеоперационных осложнениях у 53 больных, перенесших операцию внутреннего Делорма. Несостоятельность швов была в 9,4%; более чем трети из них потребовалась повторная операция по поводу стриктуры прямой кишки. Также сообщалось о случае гематомы ректовагинальной перегородки. Половина больных жаловались на резкие позывы к дефекации две недели спустя.

Этот симптом сохранялся у 7,5% пациентов; потребовалось полгода, чтобы всё пришло в норму. Напротив, подобные позывы были и через три года у трети больных после операции STARR (Boccasanta et al., 2011), предположительно потому, что ректотомия с двухрядным степлерным швом снижает компенсаторно-приспособительные возможности стенки прямой кишки сильнее, чем операция Делорма. STARR из-за иссечения двух сегментов стенки прямой кишки, вероятно, повреждает местную иннервацию и нарушает адаптационный рефлекс, который позволяет откладывать опорожнение кишечника.

Видео операция Делорма при выпадении прямой кишки

- Ознакомтесь далее со статьей "Недержание кала и газов после операции по поводу ректоцеле и выпадения прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.