Наши осложнения операций по поводу обструктивной дефекации

а) Первый случай. Это было в 1986 году, когда я только начал оперировать больных с ректоцеле. Я был довольно агрессивным хирургом — таким же, как, я боюсь, теперешние мои коллеги, когда имеют дело с болезнью, которую в определенном смысле можно считать недугом «физиологического» плана. Почти все многорожавшие женщины старше 50 лет с анамнезом хронических натуживаний при акте дефекации имеют ректоцеле. В литературе довольно ясно определено, что ректоцеле — это не основная причина запоров.

К тому же хорошо известно, что две трети таких больных, как видно из литературы, страдают тревожностью и/или депрессией, и их обструктивная дефекация — скорее психосоматическое расстройство, чем органическое нарушение. Но в то время для меня это не было очевидным. Более того, я был весьма заинтересован в расширении моего хирургического опыта, оперируя как можно больше.

Я изучил операцию Block, то есть трансанальное наложение швов, облитерирующих ректоцеле, или внутреннее выпадение слизистой прямой кишки, в Равенне (Италия), а не в Госпитале Святого Марка в Великобритании, где я проходил стажировку, поскольку там почти не было случаев обструктивной дефекации, требующих оперативного лечения.

Операция Block считается малоинвазивной, поскольку не требует никаких разрезов; выполняется только линейное трансанальное прошивание прямой кишки, которое вызывает склерозирование и фиксацию поверхностных слоев прямой кишки на уровне пролапса либо ректоцеле. Единственный потенциальный риск состоит в повреждении влагалища, хотя до сегодняшнего дня я ни разу не сделал подобной ошибки, прооперировав 60 больных при помощи данного вмешательства.

Преимущество операции состоит в том, что она крайне редко сопровождается инконтиненцией, поскольку растяжение сфинктера слабое и кратковременное, и так же маловероятно послеоперационное кровотечение, поскольку не остается никакой открытой операционной раны.

Моей пациенткой была 75-летняя женщина, у которой недавно умерла мать. Кроме тревожности (явно связанной с утратой), фракционного опорожнения прямой кишки и частых при этом натуживаний, ее основной жалобой была боль в прямой кишке. Но ни при ректоскопии, ни при манометрии я не смог выявить никакой органической или функциональной причины этой жалобы; я даже не нашел нерасслабляющуюся лонно-прямокишечную мышцу или сколь-либо значительного внутреннего выпадения слизистой оболочки прямой кишки, достигающего зубчатой линии при натуживании.

Поэтому я решил провести исследование у больной под наркозом: при тщательном исследовании прямой кишки и анального канала в течение 10 минут снова никакой аномалии выявить не удалось. А именно: не было хронического парапроктита, который легко мог бы вызывать боль. Совсем ничего. Единственной находкой стало переднее ректоцеле, 3-4 см в диаметре, более очевидное под седацией, чем при обычном осмотре.

Операция длилась менее 20 минут, и ранний послеоперационный период прошел без осложнений. На второй послеоперационный день у больной был первый стул, и при этом в кале она отметила немного темной крови. Я не удивился, поскольку у нее имелись эндоректальные швы, но в течение ночи она несколько раз опорожнялась темной кровью. Поскольку кровотечение из прямой кишки продолжалось и у больной появилась тахикардия, а кожа была бледной, для коррекции была назначена внутривенная инфузия.

После промывания прямой кишки физиологическим раствором в кишку был установлен катетер Фолея и раздут баллон в нижнем отделе прямой кишки для тампонирования области кровотечения, которая, как я полагал, находилась на уровне швов. Этот способ почти всегда эффективен в случаях кровотечений после геморроидэктомии. Однако у этой пациентки он не работал — кровотечение продолжалось через катетер.

Каково ваше предположение об источнике кровотечения после минимально инвазивного восстановления ректоцеле у пожилой пациентки с дооперационной прокталгией?

Мы выполнили экстренную колоноскопию. К нашему удивлению, прямая кишка была в норме и кровотечения из места операции не было. Нижняя часть сигмовидной кишки также оказалась нормальной, но на уровне верхней части сигмовидной кишки и в нисходящей кишке было множество кровоточащих язв, окруженных слизистой оболочкой с явлениями дистрофии. Поэтому был поставлен диагноз послеоперационного ишемического колита (возможно, вызванного гипотензией при анестезии у пациентки преклонного возраста с недостаточным мезентериальным кровообращением).

Через три дня из-за продолжавшегося кровотечения я выполнил левостороннюю гемиколэкто-мию. Послеоперационный период прошел без осложнений, через неделю больная выписалась.

При написании статья для сайта я просматривал литературу по данной проблеме и нашел статью Medina et al. (2004) с информацией о левосторонней гемиколэктомии, выполненной у 12 из 18 больных, у которых развился острый ишемический колит.

Через год при осмотре этой больной ректоцеле выявлено не было, но она по-прежнему жаловалась на обструктивную дефекацию и прокталгию, причем так и не смирилась со смертью своей матери.

б) Второй случай. Эта пациентка оказалась крайне тревожной, хотя тяжелых утрат близких у нее не было. Ей исполнилось 28 лет, и она появилась у меня в офисе для консультации в сопровождении своих родителей. «Моя проблема в том, сказала она, что, несмотря на несколько операций, я провожу в туалете целые часы, пытаясь сходить по-большому, но никогда не опорожняюсь полностью. У меня долихосигма, и я страдала от анорексии». Она действительно была худой как щепка.

В отличие от 1980-х годов, когда я осматривал первую пациентку, теперь у нас в арсенале есть ультразвук и МРТ, мы хорошо осведомлены о психосоматике и имеем преимущество в наличии высокотехнологичной хирургии. Вот почему эта больная ранее уже перенесла операцию STARR — предположительно «новое слово» в хирургии обструктивной дефекации.

Она посетила хирурга, который убедил ее сделать эту операцию в следующих выражениях: «У вас внутреннее выпадение прямой кишки, его надо удалить, иначе оно выйдет наружу и станет большим, как дыня». Вот что мне сообщила пациентка при родителях, которые кивали головами.

Когда операция STARR была закончена, врач, еще не сняв хирургическую одежду, сказал родителям: он опасается, что их дочь будет по-прежнему страдать запорами до тех пор, пока ее долихосигма не будет устранена при помощи резекции, которая сейчас может быть безопасно выполнена лапароскопическим хирургом. Вероятно, родители согласились, и начался второй этап операции. (Обратите внимание: исследования времени транзита по толстой кишке сделано не было.)

На пятый послеоперационный день у больной началась лихорадка и боли в животе, но хирург успокоил ее. Спустя два дня у нее развился явный перитонит, и родители перевели дочь в другую больницу, где ей сделали операцию, при которой обнаружилась несостоятельность швов низкого анастомоза на прямой кишке, и была наложена колостома.

Спустя два месяца стома была закрыта, но запоры у больной по-прежнему сохранились, и ей приходилось тужиться во время дефекации. При обследовании была выявлена стриктура прямой кишки и запланирован курс дилатаций, но девушка позвонила первому хирургу, который настоятельно рекомендовал прекратить дилатации и немедленно приехать к нему в клинику для колоноскопии. К сожалению, при колоноскопии возникла перфорация толстой кишки, и пациентке экстренно наложили илеостому.

После закрытия второй стомы девушка по-прежнему жаловалась на обструктивную дефекацию и схваткообразные боли в животе — вероятно, из-за спаечной болезни. Она начала страдать от нарастающей депрессии, поскольку поняла, что ее состояние лишь ухудшилось после четырех операций. Родители пациентки обратились к третьему хирургу, выполнившему удаление внутреннего пролапса прямой кишки, который, как он считал, являлся основной причиной ее симптомов.

После выполнения операции Делорма больная продолжала страдать от прежних симптомов и пришла ко мне в клинику.

Наши осложнения операций по поводу обструктивной дефекации
Операция, выполненная 29-летней женщине после STARR и лапароскопичекой резекции сигмовидной кишки по поводу хронических запоров, долихоколона и внутреннего выпадения слизистой прямой кишки.
а — Диагноз был поставлен при обследовании прямой кишки (1), первая двойная операция (2), послеоперационное осложнение (3), несостоятельность швов на прямой кишке после STARR, осложнившаяся перитонитом, что потребовало наложения колостомы.
b — Закрытие колостомы (4) и второе осложнение, перфорация при колоно-скопии, экстренное наложение петлевой илеостомы (5), последующее их закрытие (6). В «период без операций» пациентка отмечала ухудшение симптомов: боли в животе и запоры.
с — Последняя операция, выполненная перед тем, как пациентка пришла к нам: внутренняя пролапсэктомия Рена — Делорма по поводу рецидива внутреннего выпадения прямой кишки и стеноза прямой кишки. Операция прошла неудачно, потребовав впоследствии выполнения дилатаций повторного стеноза под местной анестезией

Какова ваша гипотеза об этом сложном случае? Кратко: STARR и лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, несостоятельность швов прямой кишки, закрытие двух стом, операция Делорма, сохранение обструктивной дефекации. Что вы ожидаете увидеть сейчас?

При осмотре живота были выявлены послеоперационные рубцы и пальпировалось болезненное объемное образование, предположительно спазмированная ободочная кишка. При пальцевом исследовании обнаружилась выраженная стриктура в 7 см от края ануса. При осмотре детским ректоскопом было видно рубцовое сужение нижней трети прямой кишки с двумя слабо фиксированными к слизистой скрепками, которые я легко удалил. Под местной анестезией я выполнил расширение стриктуры ретракторами Гегара до диаметра 18 мм и потом продолжил аккуратное расширение пальцами.

Я дал пациентке анальный дилататор, посоветовал ей пользоваться им дома два раза в день и рекомендовал вернуться ко мне для пальцевой дилатации через семь дней. Эту процедуру я провел в операционной под седацией и местной анестезией. Я удалил еще две скрепки из области сужения, выше гранулемы прямой кишки. В конце процедуры я смог ввести нормальный прок-тоскоп диаметром 23 мм в прямую кишку выше стриктуры, хотя и с небольшим затруднением.

Пациентка никогда больше не приходила для третьей (и последней) дилатации под наркозом. Очевидно, она устала от мучений или скептически относилась к дилатациям. Это вызывает сожаление, потому что я уверен: большее количество дилатаций или, возможно, даже резекция прямой кишки с колоанальным анастомозом могли бы стать решением ее проблемы.

Этот печальный случай начался с операции STARR, выполненной по поводу состояния, которое, вероятнее всего, было просто проявлением психогенного синдрома раздраженной толстой кишки.

в) Заключение. Наиболее частым осложнением после трансанальной или чреспромежностной хирургии по поводу обструктивной дефекации является кровотечение из прямой кишки и местное воспаление с последующей несостоятельностью швов и формированием стриктуры прямой кишки.

Кровотечение может потребовать экстренной повторной операции с прошиванием кровоточащей области, а тазовый перитонит — выведения стомы, обычно сигмостомы.

Местное воспаление развивается реже, если используется медленно рассасывающаяся (либо синтетическая, либо натуральная) биологическая сетка для восстановления ректоцеле. Стриктура может потребовать проведения дилатаций прямой кишки под наркозом; анопластика требуется довольно редко.

Некоторые больные могут жаловаться на инконтиненцию, которая, как правило, имелась и до операции, а не сформировалась после нее. Инконтиненция чаще развивается после трансанальных операций из-за перерастяжения анальных сфинктеров — и в большинстве случаев в связи со снижением резервуарной способности прямой кишки после операции внутреннего Делорма или STARR. Недержание может быть излечено введением расширяющихся веществ в область дефекта сфинктера или реабилитацией мышц тазового дна.

Диспареуния иногда возникает после передней леваторопластики, но тяжелая хроническая прокталгия сильнее всего истощает пациента и в случае появления ухудшает качество жизни. Почти у 20% больных, которые перенесли операцию STARR, развивается болезненная дефекация, что связано с хроническим раздражением нервных сплетений мышц леваторов и лонно-прямокишечной мышцы фиброзом вокруг скрепок. Transtar дороже, но несет меньший риск прокталгии и острых позывов на стул. Оба вмешательства должны осуществляться хирургом, обученным выполнению трансанального наложения скрепок.

Маловероятно, что аграфэктомия способна уменьшить боль в прямой кишке и в малом тазу. Повторные операции по поводу осложненных или неудачных STARR имеют неблагоприятный прогноз у больных с депрессией и/или тревожностью.

«Диаграмма айсберга» основана на концепции, что обструктивная дефекация вызывается скрытыми функциональными нарушениями чаще, чем ректоцеле или внутреннее выпадение слизистой прямой кишки. Эта диаграмма помогает выявлять больных, подходящих для хирургического лечения, тем самым снижая риск послеоперационных осложнений, связанных, вероятно, с сопутствующим анизмом или энтероцеле.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.