Лечение боли, задержки мочи, кровотечения после операции по поводу геморроя

Ни один блестящий хирург в мире не может избежать осложнений, поэтому дальнейшие статьи на сайте будут посвящены тому, как с ними справляться.

а) Боль после удаления геморроя. Не являясь истинным осложнением в прямом смысле этого слова, боль беспокоит пациентов часто. В важной статье, написанной Cheetham и Phillips (2001), предлагаются разные способы облегчения боли. Среди предложений было назначение метронидазола, поскольку боль, особенно на третий — пятый послеоперационный день, может быть связана с бактериальным обсеменением раны. Другие лекарства применяются для борьбы со спазмом анального сфинктера: например, тримебутин, нитроглицерин, дилтиазем и ботокс. Различные варианты лечения приведены в таблице ниже.

Лечение боли, задержки мочи, кровотечения после операции по поводу геморроя

б) Задержка мочи после удаления геморроя. Задержка мочи в основном проходит после установки катетера Фолея. В редких случаях могут потребоваться более радикальные меры, однако они превентивные, а не лечебные.

Методика установки мужского мочевого катетера

Видео техники катетеризации мужского мочевого пузыря

Видео техники катетеризации женского мочевого пузыря

в) Кровотечение после операции по поводу геморроя. Позвольте мне начать с того, как не надо действовать, чтобы остановить кровотечение. Пациента не стоит немедленно брать в операционную комнату для ревизии раны под наркозом. Марлевая салфетка или тампон не должны сразу вводиться в анус больного, поскольку это вызывает сильную боль и наносит дополнительно травму тканям анального канала и операционным ранам.

За 37 лет среди почти 900 больных, которых я оперировал по поводу геморроя, в 20 случаях было тяжелое кровотечение, наиболее часто на четвертый послеоперационный день после операции Миллигана — Моргана. У 18-ти из этих больных кровотечение остановилось после того, как баллон от катетера Фолея № 20-24 был введен в прямую кишку, раздут водой, подтянут до уровня анального канала, где имелся источник кровотечения, и зафиксирован там. Затем катетер был прикреплен к ягодичной мышце и туго прибинтован. Лучше всего промывать катетер холодной водой, потому что это способствует улучшению гемостаза и удалению крови из прямой кишки.

Это также помогает оценить примерную кровопотерю, что важно для подготовки пациентов для переливания крови в критических ситуациях (я был вынужден сделать переливание крови только пяти больным). В дальнейшем пациент должен находиться под наблюдением, в покое, без питания через рот. Адреналин может вводиться через катетер для орошения кровоточащей зоны (иногда я делал это) или инъекционно (этого я не делал никогда).

Через несколько часов баллон сдувается частично и еще через несколько часов сдувается полностью. Катетер должен быть предварительно осмотрен, чтобы убедиться, что он не забит сгустком и его извлечение будет безопасно. Его можно удалить, если только вы абсолютно уверены, что кровотечение остановилось (Basso and Pescatori, 1994).

В трех случаях из двадцати применение катетера Фолея успеха не принесло — и я был вынужден ушить кровоточившую рану. В одном случае я сделал это в операционной, в другом случае — в перевязочной, а в третьем случае — на амбулаторном приеме. Во всех случаях я использовал только местную анестезию.

При развитии перианальной гематомы Regadas (цитировался ранее) считает, что может потребоваться хирургическое дренирование полости гематомы.

Отдаленные послеоперационные кровотечения могут возникать через несколько дней после операции, а могут и через две недели. Обычно это связано с инфекцией в ране и экспозицией кровеносных сосудов, расположенных под струпом. Позднее кровотечение редко бывает сильным и редко требует повторной операции, но у моих коллег был пациент 80 лет, который умер дома после массивного прямокишечного кровотечения. У него развился шок и возник острый инфаркт миокарда.

г) Тромбоз наружных геморроидальных узлов. Это может произойти после любого типа операций по поводу геморроя, но чаще отмечается после РРН (5,9%), если наружные геморроидальные узлы не удалены (Boccasanta, 1998); реже после THD (Infantino et al., 2010) и почти никогда после гемор-роидэктомии. Проблема всегда успешно разрешается инъекцией 0,25% бупивакаина с адреналином 1 : 200 000 с гиалуронидазой, как предложил Salvati (1990). Как альтернатива может быть выполнено рассечение или иссечение без ушивания хирургической раны амбулаторно под местной анестезией.

Patti et al. (2008) успешно использовали ботокс для лечения тромбоза геморроидальных узлов.

Каких осложнений можно ожидать после хирургического или консервативного лечения тромбированных геморроидальных узлов? Allan et al. (2006) провели контролируемое исследование 24 пациентов, 12-ти из которых была выполнена экстренная геморроидэктомия, а 12 других пациентов лечились консервативно. Кровотечение возникло у двух больных из хирургической группы и у трех пациентов из консервативной группы. Трое больных из каждой группы отметили анальную инконтиненцию.

д) Анальная трещина. Это осложнение развивается после РРН или операции Фергюсона очень редко, но чаще встречается после операции Миллигана — Моргана. Если хирургические раны инфицируются и долго не заживают, в подобных случаях помогает ушивание краев ран. Крем с метронидазолом и флавоноиды улучшают процесс формирования рубцов и уменьшают боль. Инъекция ботулотоксина А во внутренний сфинктер в конце операции может служить превентивной мерой (Patti et al., 2005).

Важно выяснить, имел ли пациент спазм сфинктера в дополнение к анальной трещине. Если да, то такое состояние должно лечиться кремом с блокаторами кальциевых каналов. Не менее эффективны дезинфектанты и стимулирующие формирование рубца средства, такие как Abound, гель Colostrum, крем/повязка Fitostimoline, Cicatrene или Vulnamin. Если лечение не получается, то может потребоваться внутренняя сфинктеротомия (c выскабливанием анальной трещины) или — в случае с нормо- или гипотонией внутреннего сфинктера заднего прохода — удаление трещины с анопластикой.

е) Абсцесс или свищ. По данному показателю нет никакой разницы между операцией Миллигана — Моргана и операцией Фергюсона: это осложнение возникает редко. Инфекция в ране более вероятная после операции Фергюсона, поскольку швы накладываются в «грязной» области, но если сепсис развивается после закрытой техники, то обычно вызывает расхождение швов и дренируется в итоге самостоятельно. Именно поэтому лучше использовать для ушивания кетгут или Викрил Рапид, а не стандартный викрил, который в некоторых случаях не рассасывается из-за своей устойчивости и требует удаления. Пациенты с нагноением жалуются на дизурию, боль в тазу и/или в промежности, лихорадку и нарушение мочеиспускания.

Иногда образуются скрытые формы абсцессов, то есть развивается субклиническое нагноение послеоперационных ран, а затем пациента беспокоит (порой очень долгое время) прокталгия. Проведение эндоанального ультразвукового исследования с вращающимся датчиком может обнаружить небольшой межсфинктерный объект неоднородной плотности. Такое наблюдалось у четырех моих пациентов: троих я решил оперировать повторно, но только у одного из них я смог найти и удалить то, что можно назвать хроническим абсцессом, с результатом полного исчезновения болей у этого больного.

Свищ прямой кишки редко возникает после оперативного лечения геморроя. В основном свищи бывают подкожно-подслизистые и должны оперироваться по типу рассечения в просвет кишки, что может быть выполнено даже амбулаторно под местной анестезией.

- Ознакомтесь далее со статьей "Лечение калового камня после операции по поводу геморроя"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.6.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.