а) Случай номер один. Однажды утром несколько лет назад, когда я работал в клинике, расположенной на холме среди рощи сосновых деревьев района Roma Nord в Риме, главная медсестра отделения общей хирургии пришла ко мне в офис. Она сообщила мне, что в отделение урологии поступила больная по экстренным показаниям (редкий случай) и что урологи просят меня ее посмотреть, поскольку пациентка недавно перенесла операцию по поводу геморроя. Я пришел в смотровую, где увидел маленькое сморщенное тельце, лежащее на кровати. Это была молодая женщина (35 лет), тяжко страдающая, смущенная, очень худая, с заострившимся чертами, одышкой и большим раздутым животом, только наполовину прикрытым рубашкой. Ее живот выглядел так, словно она беременна. Увидев, насколько она измождена, я подумал: «У нее опухоль», — но потом вспомнил недавнюю историю геморроидэктомии. Я был озадачен. Пришел результат анализа крови из лаборатории. Уровень ее мочевины составлял 70 мг / 100 мл.

Что, по вашему мнению, было у этой больной?

В моем присутствии ей поставили катетер в мочевой пузырь. Наполнился один мешок с мочой. Потом еще один и еще. И моча по-прежнему из нее выходила — всего четыре литра. Ее живот медленно уменьшался. Больная тем временем, прикасаясь к промежности, корчилась от боли. Урологи организовали для нее гемодиализ. Нельзя было терять время. С такими высокими цифрами мочевины она имела высокий риск остановки сердца в связи с гиперкалиемией.

Спустя несколько часов, просмотрев историю болезни этой пациентки из небольшой больницы, откуда она была доставлена, и по мере того, как всё потихоньку улеглось, я смог поговорить с больной. Она рассказала, что проблемы с мочеиспусканием начались после операции Миллигана — Моргана с внутренней сфинктеротомией (у нее также была анальная трещина). Пациентка страдала от страшных болей дома после выписки и не могла мочиться. Не зная, что делать, она вновь вернулась в больницу. Дежурный доктор немедленно нашел ближайшую клинику в Риме с урологическим отделением.

Данный случай показывает, что задержка мочи не всегда представляет собой легкое осложнение и иногда может угрожать жизни больного. У этой пациентки задержка развилась не сразу, и, как кажется, она связана с сильной послеоперационной болью.

После того как критический период прошел, а также после нескольких дополнительных сеансов гемодиализа у нее по-прежнему сохранялся стеноз анального канала, который не проходил после дилатаций и поэтому требовал анопластики. Данный случай был описан в журнале Techniques in Coloproctology (Basso et al., 2001).

б) Случай номер два. Данным осложнением явилась тяжелая прокталгия после РРН, и самое печальное в этом случае — то, что больная перенесла 10 операций в течение трех лет и под конец чувствовала себя еще хуже. Пациенткой была крепкая женщина около 40 лет, которая пыталась оставаться активной, несмотря на то что страдала от тяжелой хронической боли. Время от времени она пишет мне письма и всё еще надеется на лучшее.

Первую операцию из целой серии вмешательств выполнили гинекологи: кольпоперинеорафию по поводу ректоцеле. Неясно, действительно ли ей требовалась эта операция. Пациентка была довольно молода и не рожала. Я подозреваю, что с самого начала она стала жертвой избыточной «хирургической активности». Ее случай служит напоминанием хирургам (включая меня), что иногда важнее подождать, чем оперировать.

После гинекологической операции L. чувствовала себя неплохо на протяжении года. Потом она решила обратиться к хирургу по поводу геморроя. Хирург выявил у нее два узла 2-й стадии геморроя и предложил РРН. Позднее она сказала мне, что операцию ей описали как «безболезненную» и обещали излечение (без всякого сомнения). Она была обнадежена и решилась на операцию.

Некоторые читатели, вероятно, подумают, как и я, что РРН — это слишком радикально при 2-й стадии геморроя. В руководстве SICCR (Altomare et al., 2006) РРН рекомендуется при 3-й стадии геморроя. К сожалению, надо отметить, что хирурги из Абердинского университета (Shanmugan et al., 2010) сообщали о группе больных, оперированных РРН при 2-й стадии геморроя. У моей больной несколько недель спустя возникла не прекращавшаяся с тех пор интенсивная боль в прямой кишке.

Конечно, мы не можем с точностью знать, хирургическая ли рана после гинекологической операции или другие факторы, которые еще будут упомянуты, спровоцировали возникновение прокталгии. Но факт в том, что повторные операции повышают риск развития осложнений у больного. Боль — одно из них. Ветви срамных нервов распространяются в область промежности и мышц, поднимающих задний проход, и формирование вторичного рубца определенно нежелательно.

Пауза для размышления. Представьте молодую нерожавшую женщину с тяжелой прокталгией после РРН. Что бы вы сделали в этой ситуации, чтобы вылечить ее?

Для краткости я опущу большинство событий в последующие два года. Я только скажу, что L. перенесла еще семь операций: удаление скрепок, удаление внутреннего пролапса прямой кишки при помощи операции Делорма, трансглютеальный нейролизис срамного нерва, удаление узлов эндометриоза в дугласовом кармане брюшины, удаление гранулемы из ректовагинальной перегородки, имплантацию провизорного электрода для сакральной нейромодуляции плюс рассечение свища в просвет кишки.

«Но она могла лечиться консервативно!» — скажете вы. Она это делала. Тренировка обратной связи, полное парентеральное питание, психотерапия, акупунктура, лечение боли препаратом Lyrica и другими средствами, гипноз, местная инфильтрационная анестезия, инъекции кортизона в мышцы леваторов. Ничто не помогало.

К счастью, тяжелая прокталгия после РРН встречается довольно редко. В многоцентровом исследовании Ravo (2002) подобную проблему имели 2% из 1300 больных, а в других исследованиях (Cheetham et al., 2003) — 16%. Большинство авторов сообщают, что частота тяжелой хронической прокталгии составляет менее 5%. Однако если это случается, то лечение крайне трудное.

Есть, конечно, определенные предпосылки — L. имела некоторые психологические проблемы: например, спустя десятилетия она не могла смириться со смертью матери (когда это случилось, она была маленькой девочкой). Ее отдаление от мужа оказалось очень болезненным. Она страдала, что у нее нет детей. Всё это могло иметь некоторую связь с тем, что ее мучили хронические боли. Несколько слов в отношении изнурительной упорной боли: ясно, что определяющим фактором были бесчисленные операции и большое количество рубцовой ткани в сильно иннервированной области. Я думаю, еще более важным фактором является то, что вместо простого лигирования латексным кольцом она перенесла РРН.

в) Заключение. Существует множество осложнений, которые могут возникать после операций по поводу геморроя. Большинство из них преодолимы при правильной хирургической технике.

Как геморроидэктомия по Миллигану — Моргану, так и степлерная геморроидопексия иногда сопровождаются сильными кровотечениями, но их частота менее 5%. Частота кровотечений из прямой кишки после операции Фергюсона зачастую меньше 1%. Необходимость повторной операции возникает, если для остановки кровотечения применяется тампонада при помощи катетера Фолея.

Недержание кала развивается нечасто и может быть вызвано повреждением внутреннего сфинктера. В этом случае есть возможность консервативного излечения при помощи расширяющихся веществ, введенных в зону поврежденного сфинктера.

Стеноз анального канала, который обычно является следствием операции Миллигана — Моргана, почти никогда не требует анопластики и зачастую проходит после дилатаций (бужирования). После геморроидэктомии по Фергюсону иногда отмечается несостоятельность швов (25%). Хронические анальные трещины возникают чаще после операции Миллигана — Моргана.

Необычные осложнения могут возникнуть после операции РРН: например, облитерация просвета прямой кишки, ретропневмоперитоне-ум или ректовагинальный свищ; все из вышеперечисленных очень редки. Интенсивные позывы к дефекации и ложные позывы обычно встречаются чаще, но они кратковременны.

По данным литературы, внутренняя инвагинация прямой кишки и перфорация наиболее вероятны, если выпадает дугласов карман брюшины. Нагноение в полости таза зачастую требует наложения колостомы. В трех из 100 случаев после операции РРН формируется патологический карман в прямой кишке.

Тяжелая прокталгия после РРН очень трудно лечится и сильно ухудшает качество жизни.

Наименее инвазивная процедура — это THD-мукопексия. Частота осложнений (которые обычно незначительны), таких как геморроидальный тромбоз, — менее 10%.

Задержка мочи чаще связана с типом анестезии во время операции, возрастом и полом больного. Она может развиваться после любого типа оперативного лечения геморроя.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.6.2021