1. Первый способ уже упоминался в статьях на сайте: коагуляция на ножницах, а не напрямую на ткани при иссечении геморроидального узла для минимизации кровотечения, а потом выполнение разреза надавливанием на ножницы и медленным продвижением их кончика вдоль слоя ткани.

2. Этот способ может быть использован в конце операции Фергюсона и предназначаться для достижения обеспечения гемостаза, а также для предотвращения введения марлевого тампона в анальный канал, что может вызвать сильную боль; применяется он в тех случаях, если ушитая рана кровит или, после операции Миллигана — Моргана, большое количество крови выделяется диффузно из открытой раны. В таких случаях долгая коагуляция нецелесообразна, потому что приведет к глубоким ожогам, некрозам и, как следствие, к выраженной послеоперационной боли; также не следует повторно ушивать края раны после операции Фергюсона из-за риска разрывов суженного швами ануса и последующего формирования анального стеноза. Напротив, закрепите фрагмент гемостатической губки (Tabbotamp) на кровоточащем участке ткани несколькими швами. Этот прием используется для любой внутрианальной раны: например, после операции по поводу свища прямой кишки или ворсинчатой аденомы.

3. Следующий способ эффективен при выполнении РРН у пожилых женщин с опущением промежности, пролапсом дугласова кармана и с высокой вероятностью энтероцеле: перед началом наложения кисетного шва на переднюю стенку дистального отдела прямой кишки инфильтрируйте эту зону физиологическим раствором, чтобы приподнять подслизистый слой от мышечного слоя прямой кишки и прилежащих органов. Это снизит риск их захвата в кисетный шов или в скрепки, что, в свою очередь, снизит риск ишемии, повреждений или перфораций с последующим перитонитом или гемоперитонеумом. Этот способ описан в ранее опубликованной статье (Pescatori and Quondamcarlo, 1999).

4. Есть еще один маневр при выполнении РРН для предотвращения формирования синдрома кармана прямой кишки (так называемого дивертикула прямой кишки) или прямокишечной ретенционной кисты. При формировании кисетного шва будьте внимательны, чтобы не наложить ни один шов слишком поверхностно. Если вы подозреваете, что это так, тогда просто посильнее потяните за этот шов, дабы убедиться, что он достаточно глубокий. Небольшой поверхностный разрыв во время операции намного лучше, чем осложнение после нее.

5. Если после операции Миллигана — Моргана остаются добавочные геморроидальные узлы в области кожно-слизистых мостиков после удаления трех основных геморроидальных узлов, то можно наложить U-образные швы (как делал Паркс): один шов на один мостик тканей.

Первый вкол иглы осуществляется вертикально в дистальный отдел прямой кишки сразу над уровнем аноректального перехода и достаточно глубоко, чтобы захватить мышечный слой. Второй и третий вколы выполняются ниже первого и горизонтально, пронизывая геморроидальный узел в области кожно-слизистого мостика тканей, сразу над зубчатой линией. Тем самым удается избежать травмы сильно иннервированной зоны эпителия анального канала. Четвертый вкол иглы делается обратно вверх к уровню первого, но немного сбоку от него, чтобы закрыть букву U.

Практический совет: перед наложением швов сделайте две полоски на слизистой диатермокоагулятором в двух местах — одну в дистальном отделе прямой кишки, а другую в анальном канале. Эти полоски соединятся между собой при затягивании узлов нити, обеспечивая тем самым лучшее сращение эпителия, разрушенного электрокоагулятором. Используйте широкую часть электрического скальпеля, чтобы сделанные полоски не кровоточили. Это должна быть легкая коагуляция, поскольку нет явной необходимости в рассечении тканей. Последний шаг состоит в затягивании узла хирургической нити: это приведет к пексии и ишемии остаточного геморроидального узла при сохранении кожно-слизистых мостиков тканей, что гарантирует профилактику анального стеноза.

6. Чтобы выполнить операцию Фергюсона без кровопотери (или почти без нее), после удаления геморроидального узла необходимо до иссечения наложить два шва на основание узла: сначала поверхностный шов, а потом, натягивая нить, второй, более глубокий шов на основание узла, где расположена сосудистая ножка. Даже несмотря на то, что сосудистая ножка не всегда находится там, этот способ неизменно работает.

7. Как может быть решена проблема «собачьих ушей» в дистальной части шва при геморроидэктомии по Фергюсону? Эти поднятые участки кожи не только становятся неэстетичными, но и вызывают отек и послеоперационную боль. Если они возникают из-за того, что вы недостаточно иссекли перианальную кожу во время удаления геморроидального узла, сделав рекомендованную V, не накладывайте последний шов на перианальную кожу, сделайте узел и той же нитью вернитесь обратно на 2-3 см в сторону границы анального канала. Затем снова завяжите узел в области входа в анальный канал или в области зубчатой линии. Этот способ обычно работает в качестве варианта «пексии» и предотвращает образование «собачьих ушей».

8. Другому способу при операции Фергюсона меня научил Nivatvongs из Клиники Мейо, о нем говорилось уже ранее. Используйте Викрил Рапид (или, если есть, кетгут) для ушивания хирургической раны. Этот путь, при возникновении инфекции раны и формировании абсцесса, сработает как естественный дренаж, едва лишь нить рассосется. Дополнительный совет (возможно, не слишком оригинальный): если появилось воспаление, другими словами — гной, отек и боль, то срежьте узел, который вы сделали в дистальной части шва, — это будет способствовать дренированию раны.

9. Следующий совет может быть использован не для предотвращения осложнения в виде анального стеноза, а для его лечения. Я использовал этот способ в паре случаев стеноза после РРН. После дилатации бужами Гегара — либо в операционной, либо амбулаторно в перевязочной — сделайте инъекцию кортизона непосредственно в область стеноза. Это «стабилизирует» результат дилатации. Я описал этот способ в Techniques in Coloproctology в 2002 году.

10. Вот еще один способ для лечения осложнений в случае боли и кровотечения после РРН, вызванных резидуальными скрепками. Этот простой, но очень удобный прием я узнал от Sandro Palazzi, моего коллеги. Если вы выявили ту самую скрепку, которая является причиной осложнений, то не стоит резко выдергивать ее зажимом Келли: это точно спровоцирует разрыв и кровотечение. Вместо этого скоагулируйте скрепку и ткани вокруг нее электрокоагуляцией: температура передастся на скрепку, которая скоагулирует вокруг себя не более нескольких миллиметров тканей. После чего скрепка выйдет из тканей без всякого их повреждения.

- Ознакомтесь далее со статьей "Наши осложнения операции по поводу геморроя (геморроидэктомии)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.6.2021