Прямая мобилизация. Если попытка произвести непрямую мобилизацию стремени не достигает цели, применяют непосредственное воздействие на основание стремени. По существу эта операция является продолжением предыдущей. Для прямой мобилизации рекомендуют использовать острый зонд. Инструмент приставляют к передней ножке стремени, по которой продвигают его кнутрн до основания стремени, далее кончик инструмента вводят между костным краем основания стремени на расстояние, которое меньше толщины основания стремени, и производят им легкие движения по направлению к краю основания стремени и от него, пытаясь как бы приподнять основание. Таким путем нередко удается мобилизовать основание стремени, и слух улучшается, как только удаляют инструмент. Слух не изменяется, если после удаления зонда его вводят между краем овального окна и нижним краем основания стремени и повторяют описанные движения. Многими авторами было предложено большое количество различных модификаций прямой мобилизации стремени.

Перфорация и фрагментация основания стремени. В тех случаях, когда метод прямой мобилизации не дает положительных результатов, Rosen предложил третий, еще более сложный вариант операции — перфорацию основания стремени. Отверстие следует создавать или в нижнем крае основания стремени, или в центре его. Для этой цели используют так называемый перфоратор, напоминающий по форме острый вязальный крючок. Его конец остро заточен и дает возможность произвести прокол основания стремени. При движении инструмента в обратном направлении созданное проколом отверстие увеличивается за счет выламывания небольших кусочков кости. Прокол делают в глубину приблизительно на 0,5—0,6 мм. После удаления инструмента хорошо видно отверстие, ведущее в преддверие. Во многих случаях через перфорационное отверстие выделяется пе-рилимфа. Окончание операции и ведение послеоперационного периода такие же, как и при мобилизации. Основным недостатком фенестрации основания стремени (без прямой мобилизации) является то, что звук после операции передается во внутреннее ухо не через цепь слуховых косточек, а через воздух барабанной полости. После того как лоскут укладывают на место, слух возвращается к исходному уровню.

Непрямой и прямой метод мобилизации стремени и фенестрация его, получив в течение нескольких лет широкое распространение, постепенно перестали удовлетворять хирургов при распространенных отосклеротическнх процессах в связи с быстрым наступлением вновь реанкилоза стремени почти у половины больных (В. Ф. Никитина, С. Н. Хечинашвили, Goodhill и др.).
Это привело к необходимости искать новые методы хирургических приемов на стремени.

Усовершенствование этой операции шло по линии перехода к плановой изоляции отосклеротического очага, платинэктомии н стапедэктомии. Примером операции изоляции отосклеротического очага являлась предложенная Fowler круротомия.

Она состоит в том, что специальными ножницами пересекается передняя ножка стремени (передняя круротомия) или задняя ножка стремени (задняя круротомия). При этом часто наступает поперечный перелом основания стремени на границе с отосклеротическим очагом. Если такого перелома не наступает, то основание стремени ломают тонким зондом, предварительно сделав бороздку на основании стремени. Иногда после крурото-мии наблюдается вновь соединение отломков пересеченной ножки и слух возвращается к исходному уровню. Для предупреждения такого осложнения автор предложил удалять кусочек пересеченной ножки стремени, т. е. производить крурэктомию.

Shea при этом удаляет часть пластинки, a Holmgren удаляет весь дистальный отрезок передней ножки и передний или средний отдел основания стремени и перемещает заднюю ножку вместе с кусочком пластинки в середину овального окна. Такую методику применяют С. II. Хечинашвили, О. К. Патякина, Farrior и др.

Круротомия дает очень хорошие результаты в случаях поражения отосклеротическим процессом небольшой части основания стремени (В. Ф. Никитина, С. Н. Хечинашвили, House и др.).

С целью улучшения обозримости подножной пластинки стремени, особенно при захвате отосклеротическими костными разращениями дистальных концов ножек стремени, некоторые авторы предлагают платннотомию с использованием различных тканей для закрытия дефекта в основании стремени. Для восстановления цепи звукопроведеиия широкое применение нашли как элементы дужки стремени, так и протезы. Pruvot обнаженную часть преддверия прикрывает слизистой оболочкой губы, Antoli-Candela — губчатой желатиной; Gelfoam, Ruedi и Suter, Meurmann и Palva для этой цели используют трансплантат вены.

Yuers, Arslan после перерезки сухожилия и перелома ножек фрагментируют центральный участок основания стремени, па который затем перемещают заднюю ножку, которую обкладывают Gelfoam. Целость иаковально-стременного сочленения не нарушают.

Philip, Beales, Ruedi, Strong и Vaughan удаляют центральную часть пластинки и закрывают отверстие кусочком вены. Hough предпочитает оставлять отверстие в таких случаях открытым. Shambaugh, Hough для предотвращения смещения задней ножки в исходное положение обкладывают ее Gelfoam. Если задняя ножка при этих манипуляциях ломается, то ее перемещают па середину мобилизованной части основания стремени. Farrior после перелома задней ножки перемещает ее на середину мобилизованной части основания и выполняет такую методику в плановом порядке.

В ходе выполнения этих операций Ruggles и др. стремятся сохранить неповрежениым сухожилие стременной мышцы, некоторые хирурги пренебрегают функцией этой мышцы, стараясь сохранить целость иаковально-стременного сочленения (Farrior, Yuersи др.). При топкой подножной пластинке некоторые авторы мобилизуют ее после удаления ножек и устанавливают на нее протез. В. В. Шуровский, Bellucci, Boennighaus, Tieffenberg и др. укладывают на фрагментнрованную пластинку соединительную ткань, а уже па нее ножки стремени.

Все эти операции щадящего отношения к отосклеротическому очагу дают более высокий процент функционального успеха, но тем не менее довольно часто приводят к необходимости повторного вмешательства. Эти обстоятельства побудили хирургов к поискам более радикальных операций па стремени.

Были предложены операции с полным или почти полным удалением стремени. Стапедэктомия широкое распространение получила с момента опубликования Shea своих результатов применения такой операции.

1. Исследование восприятия громкости звука. Обратная акустическая связь - феномен отставленной речи
2. Дифференциация отосклероза и адгезивного отита. Воздушная и костная проводимость звука при адгезивном отите
3. Слуховое восприятие ультразвука. Дифференциация кохлеарного неврита и отосклероза
4. Формы тугоухости при отосклерозе. Аудиометрия при нарушении слуха
5. Камертональное исследование слуха при отосклерозе. Оценка речевого слуха
6. Слухоулучшающие операции. История операций на стремени при отосклерозе
7. История хирургии адгезивного отита. Развитие отохирургии
8. Операции на стремени при отосклерозе. Хирургическое лечение адгезивного отита
9. Непрямая мобилизация стремени: техника операции и эффективность
10. Прямая мобилизация стремени. Перфорация и фрагментация основания стремени