Абциксимаб, эптифибатид при сахарном диабете и ОКС

Кардиология:

Абциксимаб, эптифибатид при сахарном диабете и ОКС

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa мощные антитромбоцитарные препараты улучшают исходы у больных с нестабильной стенокардией (НС) и нeQ-ИМ и снижают частоту острых ишемических событий на 35-50% у пациентов, перенесших ЧКВ. По крайней мере один из ингибиторов ГП IIb/IIIa — абциксимаб снижает позднюю смертность.

В целом эти средства, видимо, имеют равную или более высокую эффективность у больных СД, чем у больных без СД, хотя большинство исследований не имели достаточной мощности, чтобы оценить это соотношение в полном объеме.

В 4 плацебо-контролируемых исследованиях использования ингибиторов ГП IIb/IIIa во время ЧКВ подробно оценивали исходы в подгруппе СД. В 3 исследованиях — EPIC (Evaluation for Prevention of Ischemic Complications), EPILOG (Evaluation in PTCA to Improve Longterm Outcome with Abciximab GP llb/llla Blockade) и EPISTENT (Evaluation of Platelet Inhibition in Stenting) — оценивали эффективность абциксимаба, а в ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet Receptor with Integrilin Therapy) исследовали эптифибатид.

Снижение частоты острых ишемических событий (ИМ, экстренная реваскуляризация или смерть в течение 30 сут) в группе «агрессивного» лечения по сравнению с группой плацебо было одинаковым как у пациентов с СД (снижение риска с 21 до 67%), так и у больных без СД (снижение риска с 30 до 51%). Этот терапевтический эффект был стойким, что подтверждается аналогичным уменьшением летальных исходов или ИМ в течение 6 мес как у больных СД, так и у пациентов без него.

Частота повторной реваскуляризации сосуда-мишени в течение 6 мес как косвенного показателя рестеноза значительно различалась между группами и исследованиями. Таким образом, снижают ли ингибиторы ГП IIb/IIIa частоту рестенозов у пациентов с СД и без него, остается неясным. Поздняя смертность в общей группе под действием абциксимаба также снижается, причем мультивариабель-ный анализ показал, что СД — важный предиктор этого эффекта.

Положительное влияние ингибиторов ГП IIb/IIIa на выживаемость может быть больше у больных СД, подвергшихся стентированию. В исследовании EPISTENT смертность в течение 1 года среди больных СД после стентирования снизилась с 4,1 до 1,2%, что было больше, чем в группе пациентов без СД (с 1,9 до 1,0%).

Аналогичное уменьшение смертности в течение 1 года было обнаружено в исследовании ESPRIT среди стентированных больных СД, получавших терапию эптифибатидом. Хотя эти различия не достигали статистической значимости из-за ограниченной мощности исследования, такие данные показывают, что ингибиторы ГП IIb/IIIa нейтрализуют риск смерти, обычно присутствующий у больных СД после ЧКВ.

Ингибиторы ГП IIb/IIIa также увеличивают выживаемость пациентов с СД, получавших терапию в связи с OKC↓ST. Метаанализ 6 крупных исследований с участием 6458 пациентов с СД показал снижение 30-суточиой летальности с 6,2% в группе плацебо до 4,8% в группе лечения (р = 0,007), но никакого положительного эффекта не было замечено у 23 072 пациентов без СД.

Хотя эффективность ингибиторов ГП IIb/IIIa была продемонстрирована при ретроспективном анализе диабетических подгрупп клинических исследований, до недавнего времени отсутствовали какие-либо данные больших рандомизированных исследований применения этих препаратов у больных СД непосредственно. Исследование ISAR-SWEET (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Is Abciximab a Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic Risk in Diabetics) заполнило этот дефицит за счет привлечения больных СД с ИБС (n = 701), перенесших плановые ЧКВ с металлическими стентами без покрытия после предварительной терапии (более чем за 2 час до процедуры) клопидогрелом в дозе 600 мг.

После предварительной терапии пациенты были рандомизированы в группу абциксимаба в дозе 0,25 мг/кг болюсно, затем инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12 час или в группу плацебо. Первичной конечной точкой исследования были летальный исход или ИМ в течение 1 года. Вторичной конечной точкой — частота ангиографически значимого рестеноза (уменьшение диаметра сосуда на 50%). По первичной конечной точке значительных отличий между двумя группами не было, но частота рестеноза по данным ангиографии составила 28,9% в группе абциксимаба и 37,8% — у пациентов, получавших плацебо (р = 0,01). Эти результаты показывают, что абциксимаб снижает риск рестеноза у больных СД, которым проводили стентирование металлическими стентами без покрытия.

В другом исследовании оценивали эффективность ингибитора ГП ГП IIb/IIIa эптифибатида у 2064 пациентов группы высокого риска, определяемого по возрасту, наличию СД, повышению сердечных маркеров и наличию недавнего ИМ↑ST или НС, и пациентов группы низкого риска, подвергнутых плановой установке стента в КА. В обеих группах пациенты были рандомизированы в группы эптифибатида или плацебо.

После 1 года терапии частота комбинированной конечной точки (смерть и ИМ) у пациентов высокого риска составила 15,9% в группе плацебо и 8% — в группе эптифибатида. В то же время частота первичной конечной точки у пациентов низкого риска была 9% в группе плацебо и 8,1% — в группе эптифибатида. Таким образом, после установки стента наибольший эффект от терапии эптифибатидом наблюдался в группе высокого риска.

Повышенный риск тромбообразования у больных СД частично связан с измененной функцией тромбоцитов, в т.ч. с нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты и повышенной экспрессией зависимых от активации молекул адгезии, таких как ГП IIb/IIIa, что приводит к повышению агрегации тромбоцитов. Эта диабетическая тромбоцитопатия может частично объяснить больший эффект ингибиторов ГП IIb/IIIa у больных СД по сравнению с пациентами без СД. Блокада ГП IIb/IIIa также может благоприятно влиять на микроангиопатию у больных с ОКС, хотя механизм этого тромбоцитарно-эндотелиального взаимодействия до сих пор неясен.

- Читать "Пиявка (бивалирудин) при сахарном диабете и ОКС"

Оглавление темы "Влияние сахарного диабета на сердце.":