Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при сахарном диабете и ОКС
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) уменьшают размер ИМ, ограничивают процессы ремоделирования миокарда, улучшают выживаемость после ИМ и могут быть особенно полезны для пациентов с СД.
Post-hoc анализ одного из исследований тромболизиса GISSI-3 показал, что раннее назначение лизиноприла в условиях ОИМ уменьшает 6-недельную и 6-месячную смертность у больных СД в большей степени, чем у пациентов без СД (30% vs 5% к 6 нед и 20% vs 0% к 6 мес). Другой ретроспективный анализ был проведен в исследовании TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation), в котором сравнивали эффект применения трандолаприла per os или плацебо при переднем ИМ у пациентов с СД и без него.
У пациентов с СД отмечено большее относительное улучшение выживаемости в течение 5 лет наблюдения, чем в группе больных без СД. Более того, у больных СД ИАПФ на 50% снизили риск ВС, повторного ИМ и прогрессирования ХСН. В более позднем ретроспективном исследовании 2179 пациентов, госпитализированных для лечения ОИМ, были разделены на группы пациентов с СД (24%) и без СД, после чего проводили оценку показателей смертности в течение 1 года в этих группах в зависимости от получения ИАПФ.
Как в группе пациентов с СД, так и в группе пациентов без СД больные, принимавшие ИАПФ, были старше и имели более тяжелую патологию к моменту включения в исследование. Несмотря на худшее базовое состояние здоровья, среди больных СД, получавших ИАПФ, была значительно меньшая смертность в течение 1 года, чем среди больных СД, не получавших ИАПФ (16,2 и 18,8% соответственно), но этот эффект не наблюдали среди пациентов без СД.
Эффекты активации РАС также могут быть подавлены блокированием рецепторов AT II. В нескольких крупных клинических исследованиях изучали влияние этих препаратов на смертность и сердечно-сосудистые исходы у пациентов высокого риска, в т.ч. больных СД. В исследовании VALIANT пациенты были рандомизированы в группы валсартана (от 20 мг с титрованием до максимальной дозы 160 мг 2 раза в день), каптоприла (от 6,5 мг с титрованием до максимальной дозы 50 мг 3 раза в день) и комбинации этих препаратов (валсартан 80 мг 2 раза в день плюс каптоприл 50 мг 3 раза вдень) в течение 10 дней ОИМ. В исследование были включены 3400 пациентов с СД.
После наблюдения в течение в среднем 24,7 мес смертность в трех группах была одинаковой со смертностью в общей популяции исследования. У больных СД также не наблюдали разницы в эффективности препаратов в отношении ОС и СССоб.
При последующем ретроспективном анализе результатов исследования VALIANT исходы были проанализированы с учетом статуса СД на момент включения в исследование. Пациенты были разделены на три категории: с СД в анамнезе, с СД, впервые выявленным при рандомизации, и с недиагностированным СД. Через 1 год после включения в исследование у пациентов с СД в анамнезе и с впервые выявленным СД обнаружили сходный повышенный скорректированный риск смерти (ОР 1,43 и 1,50 соответственно) и СССоб (ОР 1,37 и 1,34 соответственно).
Неблагоприятный прогнозу больных с впервые выявленным СД позволяет предположить, что метаболические нарушения, предшествующие началу клинических проявлений СД, способствуют неблагоприятным исходам.
В исследовании CHARM 7600 пациентов с ФВ ЛЖ < 40% (28% больных СД) были случайным образом распределены в группу ежедневного приема кандесартана с титрованием до 32 мг или в группу приема плацебо в течение как минимум 2 лет. Первичной конечной точкой для этого исследования была ОС. Во время периода наблюдения 23% пациентов в группе кандесартана и 25% в группе плацебо умерли от разных причин (скорректированное ОР 0,91; р = 0,32).
Снижение смертности в группе кандесартана в основном связано с уменьшением числа летальных исходов от сердечнососудистых причин. Относительное снижение риска у пациентов с СД и без него было одинаковым.
Развитие сахарного диабета (СД) было предопределенной вторичной конечной точкой в исследовании CHARM, которую оценивали у 5436 больных с СН и любой ФВ, не имевших диагностированного СД на момент включения в исследование. Среди пациентов, получавших кандесартан, СД во время периода наблюдения развился у 6,0% по сравнению с 7,4% в группе плацебо (р = 0,020), из чего следует, что этот препарат может предотвращать развитие СД у пациентов с СН.
Многими факторами можно объяснить усиление эффективности ИАПФ и БРА у больных СД с ОИМ. Эти препараты могут предотвратить или ограничить ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), особенно при приеме на ранних стадиях ОИМ, снизить частоту повторных ишемических событий и восстановить баланс симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. ИАПФ и БРА при СД также улучшают функцию эндотелия, способствуют фибринолизу через подавление ИАП-1, ослабляют резистентность к инсулину. В исследовании НОРЕ за 5-летний период наблюдения рамиприл по сравнению с плацебо значительно снизил частоту ИМ, МИ и смерти из-за сердечно-сосудистых причин у больных СД с наличием или отсутствием в анамнезе КБС или ХСН на момент включения в исследование.
Кривые Kaplan—Meier отражают влияние терапии на показатели общей смертности (А) и сердечнососудистой смертности,
реинфаркта или госпитализации в связи с ОН (Б) в исследовании VALIANT. ОР — отношение рисков.
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АТ — ангиотензин; АТ1Р — ангиотензиновый рецептор 1.
- Читать "Инсулин при сахарном диабете и инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Влияние сахарного диабета на сердце.":- Влияние сахарного диабета на прогноз острого коронарного синдрома (ОКС)
- Антитромбоцитарные препараты при сахарном диабете и ОКС
- Абциксимаб, эптифибатид при сахарном диабете и ОКС
- Пиявка (бивалирудин) при сахарном диабете и ОКС
- β-адреноблокаторы при сахарном диабете и ОКС
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при сахарном диабете и ОКС
- Инсулин при сахарном диабете и инфаркте миокарда
- Влияние сахарного диабета на прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН)
- Причины и механизмы развития диабетической кардиомиопатии
- Влияние сахарного диабета на развитие ХСН