Хорошо известно, что гипергликемия на момент поступления больного с инфарктом миокарда (ИМ) увеличивает риск госпитальной смерти независимо от наличия или отсутствия СД, но недавние исследования показали, что гипергликемия также повышает риск смерти во время искусственного кровообращения и что кривая риска неблагоприятных событий зависит от концентрации глюкозы в крови и имеет U-образную форму, т.е. риск увеличивается и при гипогликемии.

Базовый уровень глюкозы в плазме крови и краткосрочные изменения концентрации глюкозы в плазме также исследовали в качестве предикторов поздней смертности. При анализе данных 1469 пациентов с ОИМ было обнаружено, что у больных без СД повышенный уровень глюкозы крови и отсутствие снижения уровня глюкозы после 24 час были значимыми предикторами 30- и 180-суточной летальности.

После инфаркта миокарда (ИМ) уровень глюкозы в крови может увеличиваться пропорционально размеру инфаркта миокарда (ИМ) и выраженности гемодинамических нарушений даже у больных без СД в результате выброса катехоламинов, глюкагона, кортизола и соматотропина. Эти гормоны могут создавать временную ИР с нормализацией уровня глюкозы к моменту выписки из больницы. В некоторых случаях очень высокий уровень глюкозы при поступлении по отношению к размеру ИМ указывает на не диагностированный ранее СД.

Риск событий также повышается у пациентов с предиабетическими состояниями. В исследовании Whitehall Study 17 869 гражданских служащих мужского пола наблюдали в течение 33 лет. Исходы были сопоставлены с начальными показателями уровня глюкозы в крови, измеренными через 2 час после нагрузки глюкозой per os. OP смертности от ИБС увеличивался линейно по мере повышения показателей указанного теста с нагрузкой глюкозой выше 83 мг/дл. В диапазоне от 83 до 200 мг/дл ОР для ИБС с поправкой на возраст составил 3,62 (95% ДИ 2,3-5,6).

«Агрессивный» контроль уровня глюкозы в плазме крови при лечении ишемии миокарда у больных СД может существенно улучшить исходы. В исследовании DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) 620 пациентов с СД и ОИМ были рандомизированы в группу интенсивной инсулинотерапии (инфузия инсулина с глюкозой в течение 24 час с дальнейшими п/к инъекциями инсулина в течение по крайней мере 3 мес) и группу стандартной стратегии гликемического контроля.

Больные, получавшие интенсивную инсулинотерапию, имели более низкий уровень глюкозы в крови в течение первого часа (9,6 ммоль/л vs 11,7 ммоль/л, р < 0,01) и при выписке (8,2 ммоль/л vs 9,0 ммоль/л, р < 0,01), чем в контрольной группе. В течение первого года наблюдалось значительное снижение смертности в группе интенсивной инсулинотерапии по сравнению с группой обычной терапии (19% vs 26%, р < 0,027).

В группе интенсивной терапии смертность оставалась ниже, чем в группе обычной терапии в течение 3,4 года (33% vs 44%, р < 0,011). Предикторами смертности были возраст, ХСН в анамнезе, продолжительность СД, уровень глюкозы и HbA_1c при поступлении. В подгруппе пациентов, у которых до развития ИМ проводили терапию СД с помощью диеты или гипогликемических средств per os, наблюдали наибольшее увеличение выживаемости.

Исследование DIGAMI-2 (продолжение исследования DIGAM1) было проспективным рандомизированным открытым исследованием, в котором сравнивали исходы ОИМ у пациентов с СД-1 и СД-2 после трех видов контроля гликемии в постинфарктном периоде: группа 1 получала инфузию инсулина с глюкозой в острый период с последующим длительным контролем уровня глюкозы (n = 474), группа 2 получала инфузию инсулина и глюкозы с последующим обычным контролем гликемии (n = 473), группа 3 получала обычную терапию (n = 306). Всех пациентов наблюдали в среднем 2,1 года. ОС (первичная конечная точка) не отличалась между группами 1 и 2 и группами 2 и 3.

Не было существенных различий между тремя группами и по повторным нефатальным инфарктом миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ). Отсутствие эффекта долгосрочной инсулинотерапии на результаты исследования может быть частично объяснено тем, что 14% пациентов в группе обычного лечения получали инфузию инсулина и глюкозы и нарушение протокола, к тому же 41% назначали дополнительные инъекции глюкозы, В результате уровень глюкозы в крови во всех группах во время лечения существенно не различался.

Значение интенсивного метаболического контроля для улучшения исходов было рассмотрено в двух исследованиях. В исследовании по сравнению периоперационных исходов у пациентов с СД, перенесших КШ, которые получали непрерывную инфузию инсулина или периодические инъекции инсулина п/к, инфузия инсулина значительно уменьшала смертность по сравнению с п/к его введением (2,5% vs 5,3%, р < 0,0001).

Несмотря на отсутствие в исследовании группы плацебо, смертность в группе инфузии инсулина была значительно меньше, чем прогнозировала модель по оценке риска Society of Thoracic Surgeons. В рандомизированном исследовании в отделении интенсивной терапии 1200 пациентов (16,9% больных СД) получали инфузию инсулина для поддержания уровня глюкозы в крови в пределах 80-110 мг/дл или инъекции инсулина, когда глюкоза в плазме крови превышала 215 мг/дл.

Интенсивный контроль гликемии путем инфузии инсулина не снижает смертность, но значительно уменьшает частоту осложнений, предотвращая повреждение почек, уменьшая период механической вентиляции, а также ускоряет выписку из отделения интенсивной терапии.

Инфузию ГИК-смеси, которую начали использовать в 1960-1970-х гг. в качестве поляризующего раствора для поддержания электрической стабильности, вновь стали применять как способ положительного влияния на метаболизм миокарда при лечении ИМ, реваскуляризации КА и КШ. Метаанализ 9 исследований (n = 1932), проводившихся в период 1965-1987 гг., показал, что инфузия ГИК-смеси снижает внутрибольничную смертность с 21 до 16,1%. Однако только 2 из этих исследований были двойными слепыми и никакой информации о больных СД не содержали.

В проспективном рандомизированном открытом исследовании инфузии ГИК-смеси у 940 пациентов, подвергшихся ЧТКА при ОИМ, снижения смертности в группе ГИК-смеси по сравнению с группой плацебо не наблюдалось. В подгруппе СД был отмечен выраженный эффект ГИК-смеси (инфузия снизила смертность с 12,2 до 4%), но из-за небольшого размера подгруппы и небольшого количества летальных исходов этот результат не достиг статистической значимости.

У больных СД, которым выполняли плановое коронарное шунтирование (КШ), инфузия ГИК-смеси благотворно влияла на метаболизм, о чем свидетельствовало устранение миокардиальной экстракции неэстерифицированных ЖК и увеличение потребления миокардом лактата и глюкозы. Также было проведено сравнение исходов КШ у больных СД (n = 141), проспективно рандомизированных в группу введения ГИК-смеси для «агрессивного» контроля гликемии во время операции или в группу, получавшую стандартную терапию (периодические инъекции инсулина).

Пациенты из группы ГИК-смеси имели более низкие уровни глюкозы крови в ближайшем послеоперационном периоде (138 мг/дл vs 260 мг/дл, р < 0,0001), снижение частоты развития фибрилляции предсердий (ФП) (16,6% vs 42%, р = 0,0017) и более короткое послеоперационное пребывание в стационаре (6,5 сут vs 9,2 сут, р = 0,003). Хотя по показателям 30-суточной летальности различий между группами не было, у пациентов, получавших ГИК-смесь, наблюдали значительное улучшение выживаемости в течение 2 лет после операции. Для оценки долгосрочных эффектов инфузии ГИК-смеси у больных СД, получавших терапию по поводу ИМ или ОКС, необходимы новые проспективные исследования.

Для объяснения благоприятных эффектов инфузии ГИК-смеси при лечении ИМ и ОКС был предложен ряд механизмов. Способность ГИК-смеси ослаблять рост концентрации СЖК, наблюдаемый во время ИМ, объясняется переключением окислительного метаболизма миокарда с СЖК на окисление глюкозы — более эффективный метаболический процесс, т.е. производящий больше АТФ на моль О₂. Чистым эффектом этих метаболических изменений является ослабление повреждения клеток при ишемии и реперфузии и улучшение функции после ишемии. Справедливость этого заключения в последнее время подвергается сомнению на основании результатов исследований на животных, показавших, что защита от ишемического повреждения миокарда, связанного с повышением уровня глюкозы и инсулина в крови, не связана с изменениями эффективности работы сердца или соотношением окисления глюкозы и гликолиза.

Благоприятный эффект ГИК-смеси в условиях ИМ также может быть результатом прямых эффектов инсулина. Введение как ГИК-смеси, так и одного инсулина оказывает противовоспалительный и профибринолитический эффекты при ИМ, что может служить протективным фактором. Кроме того, инсулин может ограничить повреждение миокарда путем подавления апоптоза, что способствует выживаемости клеток в условиях реперфузии.

- Читать "Влияние сахарного диабета на прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН)"

1. Влияние сахарного диабета на прогноз острого коронарного синдрома (ОКС)
2. Антитромбоцитарные препараты при сахарном диабете и ОКС
3. Абциксимаб, эптифибатид при сахарном диабете и ОКС
4. Пиявка (бивалирудин) при сахарном диабете и ОКС
5. β-адреноблокаторы при сахарном диабете и ОКС
6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при сахарном диабете и ОКС
7. Инсулин при сахарном диабете и инфаркте миокарда
8. Влияние сахарного диабета на прогноз хронической сердечной недостаточности (ХСН)
9. Причины и механизмы развития диабетической кардиомиопатии
10. Влияние сахарного диабета на развитие ХСН