Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)

Кардиология:

Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)

Симптомы и признаки эндокардита часто общие, а в случае локализованного процесса являются следствием отдаленного осложнения, а не отражением самой внутрисердечной инфекции. Следовательно, чтобы не пропустить ИЭ, нужно поддерживать высокий уровень подозрения. ИЭ можно предположить, если у пациента с лихорадкой присутствует один или несколько кардинальных признаков ИЭ: предрасполагающее поражение сердца или характерные изменения, бактериемия, эмболический синдром и доказательства активного эндокардиального процесса. Больные с предрасполагающими к ИЭ факторами, необъяснимой потерей массы тела, недомоганием, азотемией и анемией составляют группу пациентов с подозрением на ИЭ даже при отсутствии лихорадки.

Пациентов с искусственными клапанами сердца с лихорадкой или дисфункцией протеза также можно отнести к этой группе. Однако даже при типичных для эндокардита признаках для окончательной диагностики необходимы положительные результаты анализов гемокультуры или культуры из вегетаций либо эмболов (гистологическое исследование или определение ДНК микроорганизмов методом ПЦР), поскольку при отрицательной гемокультуре возможны и другие заболевания, имитирующие ИЭ: миксома предсердия, острая ревматическая лихорадка, СКВ или другие заболевания соединительной ткани и сосудов (системные васкулиты), марангический эндокардит, антифосфолипидный синдром, карциноидный синдром, гипернефрома с повышенным СВ и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Модифицированные критерии Duke облегчают диагностику эндокардита. Клинические и лабораторные данные, включая ЭхоКГ, должны быть собраны в достаточном объеме, что позволит оценить большие и малые критерии. При наличии двух больших либо одного большого и трех малых критериев ИЭ или при наличии пяти малых критериев ставят диагноз « достоверный эндокардит», при наличии одного большого и одного малого или трех малых критериев ИЭ — «возможный эндокардит». При разумном подходе, когда не ограничиваются только первоначальными результатами, критерии Duke являются чувствительными и специфичными для диагностики ИЭ, ошибки в диагностике эндокардита маловероятны.

Если использовать эти диагностические критерии в качестве руководства к терапии, то пациентов с возможным эндокардитом следует лечить так, как если бы они имели достоверный эндокардит. Требование одного большого и одного малого критерия или трех малых критериев для диагностики возможного эндокардита снижает потенциальную гипердиагностику ИЭ.

Тем не менее, поскольку с помощью ЭхоКГ невозможно отличить излеченные вегетации и другие массы на клапанах от активных инфицированных вегетаций, эти критерии не исключают неправильного определения пациентов с отрицательной гемокультурой как имеющих ИЭ, т.к. вегетации могут быть осложнением кахексии, злокачественных опухолей, скрытых заболеваний соединительной ткани и васкулитов, антифосфолипидного синдрома или ранее излеченного ИЭ. Чтобы использовать бактериемию, вызванную коагулазонегативным стафилококком или дифтероидами (микроорганизмами, которые могут вызвать ИЭ, но чаще загрязняют культуру крови), для подтверждения эндокардита, результаты культуры крови должны быть постоянно положительными либо должно быть доказано, что микроорганизмы, выделенные из нескольких спорадических положительных культур, представляют собой один клон.

а) Эхокардиография (ЭхоКГ). Включение в эти критерии результатов ЭхоКГ в качестве доказательств эндокардиальной инфекции свидетельствует о высокой чувствительности двухмерной ЭхоКГ и цветовой допплерографии, особенно если комбинируют биплановую или мулыиплановую ЧПЭхоКГ и ТТЭхоКГ, и относительно редких ложноположительных данных, когда опытные операторы используют специфические определения вегетаций. ЧПЭхоКГ имеет лучшее разрешение и позволяет визуализировать более мелкие вегетации по сравнению с ТТЭхоКГ. Чувствительность ТТЭхоКГ в определении вегетаций у пациентов с ЭНК составляет 65%, в то время как чувствительность ЧПЭхоКГ у таких пациентов — 85-95%.

Вероятность получения ложноотрицательного результата можно уменьшить до 5-10%, если ЧПЭхоКГ повторить. ЧПЭхоКГ лучше использовать у пациентов, у которых ТТЭхоКГ выполнить технически трудно. ЧПЭхоКГ является методом выбора для визуализации клапана ЛА и у пациентов с подозрением на ЭИК. У пациентов с ЭИК чувствительность ТТЭхоКГ составляет 15-35%. В противоположность этому чувствительность ЧПЭхоКГ для определения признаков ЭИК у пациентов с механическими или биосинтетическими устройствами в аорте или митральной позиции варьирует от 82 до 96%. Таким образом, высокочувствительная ЧПЭхоКГ помогает исключить диагноз «инфекционный эндокардит», когда клиническое подозрение является низким; однако в случаях высокого клинического подозрения даже эти исследования не могут исключить ИЭ и, соответственно, необходимость терапии. Когда результат первоначальной ЧПЭхоКГ отрицательный, но сохраняется клиническое подозрение па ИЭ, следует провести повторную ЧПЭхоКГ через 7-10 дней.

АНА рекомендует проводить ЭхоКГ всем пациентам с подозреваемым ИЭ. ЭхоКГ не следует использовать как скрининговый метод диагностики ИЭ у произвольно взятых пациентов с положительной гемокультурой или в оценке больных с лихорадкой неясного генеза, когда клиническая вероятность ИЭ низкая.

Поскольку ценность ЧПЭхоКГ в диагностике эндокардита нативного клапана (ЭНК) у пациентов с бактериемией на 15% выше диагностической ценности ТТЭхоКГ, наиболее экономически эффективной стратегией (дополнительные годы жизни с поправкой на качество жизни) является следующая:
(1) если исходная вероятность ИЭ составляет < 2%, лечить бактериемию нужно без ЭхоКГ;
(2) если исходная вероятность ИЭ составляет 2-4%, следует выполнить ТТЭхоКГ;
(3) если исходная вероятность ИЭ составляет от 5 до 45%, вместо ТТЭхоКГ следует использовать ЧПЭхоКГ.

Если исходная вероятность ИЭ больше 45%, целесообразно лечить ИЭ без ЭхоКГ, хотя визуализация нужна для оценки осложнений и других рисков. В подходе к использованию ЭхоКГ применяют критерии, предлагаемые АНА.

Исследования показали, что среди пациентов с высокой исходной вероятностью ЭНК результаты ЧПЭхоКГ редко влияют на независимо принятые решения о терапии эндокардита, основанные па клинической картине и ТТЭхоКГ. Исключения — ситуации, когда ЧПЭхоКГ дает важную информацию, изменяющую стратегию и тактику лечения, включая случаи, когда ТТЭхоКГ технически невыполнима, но есть подозрение на ЭНК и выявлены S. aureus или энтерококковая бактериемия. У пациентов с клинически неосложненной катетер-ассоциированной бактериемией S. aureus, когда риск ИЭ варьирует от 6 до 23%, использование ЧПЭхоКГ для наблюдения за вегетациями и определения продолжительности терапии антибиотиками (4-6 нед vs 2 нед, т.е. лечить ИЭ или нет) является менее болезненным и более целесообразным, чем эмпирический выбор продолжительности лечения.

Несмотря па чувствительность ЧПЭхоКГ в определении вегетаций у пациентов с доказанным ИЭ, ЧПЭхоКГ только выявляет вегетации и дисфункцию клапана. Для определения причины их появления и диагноза нужно клиническое или прямое анатомическое и микробиологическое подтверждение. Кроме того, неинфицирован-ные вегетации, утолщение клапанов, разрывы хорд или клапанов, а также кальцификация клапана и узелки могут быть приняты за инфицированные вегетации, что указывает на специфические ограничения этого метода визуализации.

б) Установление возбудителя инфекционного эндокардита (ИЭ). Возбудителя ИЭ определяют, выделив инфекционный агент из крови или обнаружив его в вегетациях либо в эмболе. В условиях продолжающейся бактериемии при ИЭ нет преимуществ в изучении культуры крови. У пациентов с ИЭ, которые ранее не получали антибиотики и которые имеют положительный результат посева, результат будет таким же, вероятно, в 95% случаев всех посевов (по крайней мере одна из первых двух культур). Предшествующая антибактериальная терапия — главная причина отрицательной гемокультуры при ИЭ, особенно если этиологический возбудитель высокочувствителен к антибиотику. После применения антибиотиков в субтерапевтических дозах время, необходимое для возвращения к положительной гемокультуре, прямо связано с продолжительностью антимикробной терапии и чувствительностью этиологического возбудителя (от нескольких дней до 1 нед и более).

в) Бакпосев крови при инфекционном эндокардите (ИЭ). При подозрении на эндокардит рекомендуется в течение > 24 час взять три пробы крови (каждая из отдельной венопункции). Для каждой пробы следует подготовить емкость, содержащую аэробную среду, и емкость, содержащую гиогликолевый бульон (анаэробную среду). В каждую емкость следует поместить по крайней мере 10 мл крови. Если клинически стабильный пациент получал антимикробный препарат в течение последних нескольких педель, целесообразно отложить терапию, чтобы получить повторные культуры в последующие дни без лечения антибиотиками. Если эндокардит вызван грибами или необычными бактериями (Legionella spp. или Bartonella spp.), следует проконсультироваться с лабораторией для выбора оптимальных методов культивирования. Для подтверждения диагноза эндокардита, вызванного Brucella spp., Legionella spp., Bartonella spp., Chlamydia spp. или C. humetti, можно использовать серологические тесты.

Этих возбудителей или других, трудно определяемых в культуре крови возбудителей можно идентифицировать в крови или вегетациях, используя специальные методики, включая ПЦР и обнаружение антигена.

При оценке положительных культур крови следует отличать устойчивую бактериемию, которая типична для ИЭ, от транзиторной бактериемии. Если несколько культур крови, полученных в течение 24 час или более, положительны, следует предположить ИЭ. Идентификация микроорганизма также полезна в определении частоты этого заболевания. Возбудителей, ставших причиной ИЭ, подразделяют на тех, которые часто вызывают ИЭ, и тех, которые редко служат причиной ИЭ. Также выделяют микроорганизмы среднего диапазона, такие как энтерококки и S. aureus, наличие которых в крови не всегда свидетельствует об ИЭ. В оценке бактериемии помогает наличие или отсутствие альтернативных ее источников.

г) Лабораторные исследования. Анемия с нормохромными нормоцитарными эритроцитами, низким уровнем железа в сыворотке и низкой железосвязывающей способностью обнаруживается у 70-90% пациентов. Анемия прогрессирует при увеличении длительности заболевания, поэтому при остром ИЭ может отсутствовать. При подостром ИЭ количество лейкоцитов обычно в норме; при остром ИЭ, напротив, распространен лейкоцитоз с увеличением сегментоядерных гранулоцитов. Тромбоцитопения возможна, но редко. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается в среднем до 55 мм/час почти у всех пациентов с ИЭ, за исключением пациентов с ХСН, почечной недостаточностью и внутрисосудистым свертыванием крови. В некоторых исследованиях часто указывают на иммунную стимуляцию или воспаление: циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор, изменение уровней иммуноглобулинов, криоглобулинов и С-реактивного белка.

Хотя результаты этих исследований соответствуют степени активности заболевания, сами исследования дорогостоящи и неэффективны в диагностике ИЭ или мониторировании ответа на терапию. У пациентов с иммунокомплексным гломерулонефритом выявляют циркулирующие иммунные комплексы и снижение компонентов системы комплемента. Анализ мочи часто изменен, даже когда функция почек остается нормальной. Протеинурия и микрогематурия отмечаются у 50% пациентов.

д) Эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ может помочь выявить пациентов с высоким риском осложнений или нуждающихся в хирургическом лечении и дает основную информацию по ведению пациента с ИЭ.

С помощью ДЭхоКГ можно визуализировать обтурирующие вегетации или признаки декомпенсированной ХСН и измерить дисфункцию клапана, а также почти всегда можно определить регургитацию уже на ранней стадии и ЭНК, и ЭИК (что не обязательно служит предиктором прогрессирующего ухудшения гемодинамики). Распространение инфекции за пределы створок клапана приводит к абсцессам клапанного кольца или смежных структур, микотическим аневризмам синуса Valsalva или МК, внутрисердечным фистулам и гнойному перикардиту. Абсцессы миокарда у пациентов с ЭНК или ЭИК легче определить с помощью ЧПЭхоКГ, чем при ТТЭхоКГ. Чувствительность и специфичность ТТЭхоКГ составляют 28% для ЭНК и 98% для ЭИК по сравнению с 87% и 95% ЧПЭхоКГ соответственно.

ЧПЭхоКГ также более чувствительный и точный метод, чем ТТЭхоКг, для распознавания субаортального инфекционного поражения и перфорации клапанов. С помощью ЧПЭхоКГ можно быстро оценить прогрессирующую ХСН, изменения проводимости, отражаемые на ЭКГ, сердечные шумы и признаки перикардита и принять соответствующее решение относительно терапии. В целях адекватного долгосрочного лечения морфологию клапана и его функцию, размеры вегетаций и функцию желудочков следует определять в конце лечения с помощью ТТЭхоКГ.

е) МРТ и КТ. С помощью этих методов идентифицируют параклапанное распространение инфекции, аневризмы корня аорты и фистулы, однако преимущества МРТ и КТ перед ЭхоКГ не установлены.

ж) Сцинтиграфия. Для выявления вегетаций и внутрисердечных абсцессов при ИЭ в экспериментах на животных пробовали использовать сцинтиграфию с цитратом галлия-67, гранулоцитами, меченными индием-111, и тромбоцитами, меченными индием-111, но этот метод оказался недостаточно чувствительным и анатомически неточным для клинического использования.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита по Duke

- Читать "Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)"

Оглавление темы "Инфекционный эндокардит.":