а) Зеленящие стрептококки. Эти стрептококки, которые в 30-65% случаев вызывают ЭНК, не связанный с употреблением наркотиков или ятрогенными причинами, являются нормальными обитателями ротоглотки, характеризуются α-гемолизом, когда растут на овечьем кровяном агаре, и обычно не типируются при использовании системы Lancefield. Не β-гемолитические стрептококки, вызывающие ЭИК, распределяются следующим образом: Streptococcus mitior (31%), Streptococcus sanguis (24%), Streptococcus bovis (27%), Streptococcus mutans (7%), Streptococcus milleri (называемый теперь группой S. anginosus и включающей S. intermedius, S. anginosus и S. constellatus) (4%), Streptococcus faecalis (сейчас Enterococcus faecalis) (7%), Streptococcus salivarius и другие виды (2%).

Микроорганизмы с особыми требованиями к питательной среде (для их роста нужно добавлять в питательную среду либо пиридоксаль гидрохлорид, либо L-цистеин) и ранее определяемые как Streptococcus adjacens или Streptococcus defectivus, вызывают стрептококковый ЭНК в 5% случаев. Эти микроорганизмы были вновь классифицированы как виды Granulicatella и Abiotrophia defectiva соответственно. Gemella morbillorum, ранее называемый Streptococcus morbillorum, имеет некоторые характерные признаки микроорганизмов с особыми требованиями к питательной среде, и для его элиминации нужна соответствующая антибактериальная терапия.

Установлено, что зеленящий стрептококк в целом высокочувствителен к пенициллину: в 83% случаев минимальная подавляющая концентрация (МПК) была < 0,1 мкг/мл, но в последнее время во многих случаях МПК стала > 0,1 мкг/мл. Для уничтожения стрептококков применяют синергично действующую комбинацию пенициллин плюс гентамицин.

б) Streptococcus bovis и другие. S. bovis, являющийся частью нормальной микрофлоры ЖКТ, вызывает стрептококковый ЭНК в 20-40% случаев. При внешнем сходстве S. bovis с энтерококком, важно их различать, т.к. S. bovis высокочувствителен к пенициллину в противоположность относительно резистентному к пенициллину энтерококку. Эндокардит, вызванный S. bovis типа I, часто сочетается с полипами или злокачественными новообразованиями в толстой кишке, поэтому у таких пациентов оправданно проведение колоноскопии.

Стрептококки группы А, которые могут инфицировать нормальные клапаны сердца, редко вызывают эндокардит, однако у инъекционных наркоманов стрептококки группы А являются причиной эндокардита трехстворчатого клапана аналогично эндокардиту при S. aureus. Стрептококки группы В, Streptococcus agalactiae, являются частью нормальной микрофлоры полости рта, половых путей и ЖКТ. Стрептококки группы В инфицируют нормальные и патологически измененные клапаны сердца и вызывают ЭНК с высокой частотой системных эмболий и септических скелетно-мышечных осложнений (артриты, дисцииты, остеомиелиты).

Стрептококки группы S. anginosus — высокопиогенные микроорганизмы, которые вызывают деструктивные некардиальные инфекции и приводят к ИЭ с внутрисердечными осложнениями.

Инфекционный эндокардит (ИЭ), вызываемый β-гемолитическими стрептококками групп А, В, С и G, часто возникает при отсутствии болезни клапанов сердца, имеет острое начало и внутрисердечные и некардиальные осложнения. При ИЭ, вызванном β-гемолитическими стрептококками и стрептококками группы S. anginosus, обычно необходимо хирургическое вмешательство.

в) Streptococcus pneumoniae. Хотя пневмококковая бактериемия встречается часто, S. pneumoniae вызывает ЭНК только в 1-3% случаев. При пневмококковом ИЭ часто поражается нормальный АК, отмечаются быстрое прогрессирование заболевания с деструкцией клапана, развитие абсцессов миокарда и острой СН. Диагностировать ИЭ часто не удается, пока не появятся явные признаки внутрисердечных осложнений или системных эмболий. Клиническая картина осложнений и прогноз эндокардита, вызванного пенициллин-чувствительным и пенициллин-резистентным S. pneumoniae, схожи. Почти 50% пациентов нуждается в хирургическом лечении из-за дисфункции клапанов, ХСН или упорной лихорадки.

Смертность (35%) обусловлена левожелудочковой СН и отсутствием чувствительности к пенициллину инфицирующего штамма стрептококка.

г) Энтерококки. Е. faecalis и Е. faecium являются возбудителями 85 и 10% случаев энтерококкового ИЭ соответственно. Энтерококки, которые являются частью нормальной флоры ЖКТ и вызывают инфекции мочеполового тракта, ответственны за 5-15% случаев как ЭНК, так и ЭИК. Заболевание, как правило, имеет одинаковую частоту у пожилых мужчин и женщин (часто входными воротами являются мочевыводящие пути) и в 15% случаев связано с внутрибольничной инфекцией. Энтерококки инфицируют либо нормальные, либо патологически измененные клапаны и искусственные клапаны. Начало заболевания острое или подострое. Уровень смертности сопоставим с уровнем смертности при ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком.

Энтерококки резистентны к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллиназо-резистентным пенициллинам (оксациллину и нафциллину) и к терапевтическим концентрациям аминогликозидов. Большинство энтерококков подавляется умеренными концентрациями антибиотиков, активно действующих на клеточную стенку бактерий: пенициллином, ампициллином, ванкомицином и тейкопланином (в США не лицензирован). Бактерицидного антиэнтерококкового эффекта можно достичь комбинацией препаратов, ингибирующих активность клеточных мембран, и стрептомицина или гентамицина. Такой бактерицидный эффект, называемый синергизмом, очень помогает в терапии энтерококкового ИЭ.

В качестве причины ИЭ были установлены штаммы энтерококка, резистентные к пенициллину, ампициллину, ванкомицину или высокорезистентные к стрептомицину или гентамицину. Резистентные штаммы энтерококка могут быть нечувствительны к стандартным антиэнтерококковым схемам лечения и синергично действующей бактерицидной терапии. Чувствительность любого энтерококка, вызвавшего ИЭ, к антибиотикам должна быть тщательно оценена, тогда будет гарантирована оптимальная терапия.

д) Стафилококки. Коагулазопозитивные стафилококки представлены единственным видом — S. aureus. Из 13 видов коагулазонегативных стафилококков, которые колонизируют людей, S. epidermidis стал важным патогеном в условиях имплантированных устройств и ятрогенной инфекции.

1. S. aureus. Этот микроорганизм — главная причина инфекционного эндокардита (ИЭ) во всех популяционных группах. В двух крупных международных исследованиях с участием центров высокоспециализированной медицинской помощи отмечено, что в условиях роста ятрогенных инфекций и в/в введения наркотиков S. aureus является наиболее частой причиной ИЭ. ИЭ, вызванный S. aureus, — высокотоксичное фебриальное заболевание, часто с очаговой диссеминацией инфекции; в 30-50% случаев протекает с развитием ХСН и осложнениями со стороны ЦНС. В спинномозговой жидкости обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз с положительным или отрицательным тестом на культуру S. aureus.

Шумы в сердце сначала отсутствуют, но в конечном счете будут слышны у 75-85% пациентов из-за внутрисердечного поражения. Смертность среди пациентов с эндокардитом левой половины сердца, вызванным S. aureus, варьирует в пределах от 16 до 65% и увеличивается с возрастом, при наличии серьезного сопутствующего заболевания или когда ИЭ осложняется большим неврологическим эпизодом, параклапанным абсцессом, дисфункцией клапана или ХСН. При эндокардите, вызванном S. aureus и ограниченном трехстворчатым клапаном, системные осложнения редки, а уровень смертности составляет 2-4%, хотя иногда пациенты страдают от большого количества септических легочных эмболий легких, пиопневмоторакса и тяжелой дыхательной недостаточности.

2. Коагулазонегативные стафилококки. Эти микроорганизмы, особенной epidermidis, являются главной причиной ЭИК, особенно в течение первого года после хирургического вмешательства на клапане, и важной причиной внутрибольничного ИЭ. Эти микроорганизмы вызывают от 3 до 8% ЭНК, особенно при наличии предшествующего поражения клапанов. Неэпидермальный стафилококк вызывает ЭНК, не связанный с ятрогенными факторами. ЭНК, возбудителем которого стал коагулазонегативный стафилококк, часто сопровождается осложнениями и является фатальным. Внебольничные антибиотикочувствительные коагулазонегативные виды S. lugdunensis ассоциируются с повреждением клапана и необходимостью хирургического вмешательства.

е) Грамотрицательные бактерии. Микроорганизмы группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae), которые являются частью флоры верхних дыхательных путей и ротоглотки, инфицируют измененные клапаны сердца, вызывая подострый ЭНК, и являются причиной ЭИК, возникающего в течение года или позднее после хирургического вмешательства на клапане. Микроорганизмы группы НАСЕК имеют особые требования к питательной среде и растут медленно, их обычно обнаруживают в культуре крови после 5 дней инкубирования (иногда нужна более продолжительная инкубация). Установлена связь ЭНК, вызванного НАСЕК, с массивными вегетациями и высокой частотой системных эмболий.

1. Р. aeruginosa — это грамотрицательная палочка, наиболее часто вызывающая эндокардит. Энтеробактерии, несмотря на частые эпизоды бактериемии, становятся возбудителями ИЭ только в отдельных случаях. Смертность от ИЭ, вызванного грамотрицательными палочками, высокая (50%).

2. Neisseria gonorrhoeae — редкая причина эндокардита в настоящее время. Микроорганизм инфицирует у молодых пациентов АК и вызывает его деструкцию и внутри-сердечные абсцессы. N. gonorrhoeae обычно чувствительна к цефтриаксону, однако сейчас отмечается широкая распространенность резистентности N. gonorrhoeae к антибиотикам; соответственно для адекватной терапии следует определять чувствительность выделенного микроба. Другие виды Neisseria (негонококковый и неменингококковый) редко вызывают ИЭ, обычно при наличии предшествующей патологии клапана.

ж) Другие микроорганизмы. Штаммы Corynebacterium spp., называемые дифтероидами, часто загрязняют культуры крови, однако не следует их игнорировать, если они выделяются из многих культур крови. Эти микроорганизмы — важная причина ЭИК, они неожиданно часто выступают возбудителями эндокардита измененных, аномальных клапанов. Listeria monocytogenes, маленькая грамположительная палочка, изредка служит причиной ИЭ с вовлечением измененных нативных клапанов левой половины сердца и искусственных протезов. Tropheryma whippelii, причина болезни Whipple, вызывала криптогенную (скрытую) афебриальную форму ИЭ, сопровождающуюся артралгиями, но без диареи, и поражение клапанов на фоне типичной болезни Whipple. Диагноз ставят после выделения микроорганизма из иссеченных клапанов с помощью PAS-реакции (periodic acid — Schiff reaction) или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Инфекционный эндокардит (ИЭ), вызванный Т. whippelii, часто не отвечает диагностическим критериям Duke, поэтому для обнаружения этого возбудителя нужна высокая степень подозрения.

Риккетсия С. burnetii, редкая причина ИЭ в США, является известным возбудителем ИЭ в других частях мира. После острой инфекции, вызванной С. burnetii (ку-лихорадки), у лиц с измененным МК или АК, особенно у пациентов с искусственными клапанами, может отмечаться бессимптомно протекающий подострый ИЭ. Пациенты с острой ку-лихорадкой и вальвулопатией, подтвержденной ЭхоКГ, должны получать длительное лечение комбинацией доксициклин плюс гидроксихлорохин для профилактики ИЭ. ИЭ обычно проявляется субфебрильной температурой, слабостью, потерей массы тела и ХСН. Нередки гепатоспленомегалия, утолщение концевых фаланг пальцев и геморрагическая сыпь, обусловленная иммунокомплексным васкулитом. Вегетации на ЭхоКГ мелкие, имеют гладкую поверхность и неоднородный вид.

Диагноз обычно основывают на выявлении высоких титров антител иммуноглобулина G фазы I к антигену С. burnetii и антител иммуноглобулина А или на выявлении иммуногистологическим методом, окрашиванием по Гимзе или методом ПЦР микроорганизмов в иссеченном клапане сердца.

Bartonella quintana и Bartonella henselae (вместе являются причиной ЭНК в 3% случаев) могут быть выделены из культур крови с помощью продолжительной инкубации и специальных методик. При отсутствии специальных условий культивирования определение генетического материала из иссеченных вегетаций с помощью ПЦР или серологическое тестирование помогает установить возбудителя во многих случаях отрицательных результатов культуральных тестов. В. henselae, возбудитель болезни кошачьих царапин, а у ВИЧ-инфицированных — бактериального ангиоматоза и печеночной пурпуры, у пациентов с предшествующим поражением клапана вызывает ИЭ. В. quintana, возбудитель окопной лихорадки, служит причиной ИЭ при нормальных клапанах в основном у бездомных лиц, которые инфицируются на фоне педикулеза.

Инфекционный эндокардит (ИЭ), вызванный Bartonella spp., развивается незаметно, поэтому диагноз часто ставят поздно. Инфекцию нередко осложняют ХСН и системные эмболии, в результате становится необходимым хирургическое вмешательство по пересадке клапана. На основании серологических исследований появилось предположение, что причиной частых эпизодов ИЭ являются виды Chlamydia. Из-за наличия широко распространенных перекрестных реакций между Chlamydia spp. и Bartonella spp. многие из ИЭ на самом деле были вызваны представителями видов Bartonella.

з) Грибы. Candida albicans, небелые виды Candida), Histoplasma spp. и Aspergillus spp. — наиболее частые грибы, идентифицированные в качестве причины ИЭ. Необычные, так называемые новые грибы и плесени обусловливают 25% случаев ИЭ. Среди 269 случаев грибковых ИЭ (с 1965 по 2015 г.) 25% были внутрибольничными инфекциями. ФР включают предшествующее хирургическое вмешательство на клапанах сердца, применение антибиотиков, в/в введение наркотиков, использование внутрисосудистых катетеров, хирургическое вмешательство по поводу некардиальных заболеваний и иммунодефицит. Частота трех последних ФР возрастает, фактически все пациенты с грибковым ИЭ имеют как минимум два ФР.

Обычными являются лихорадка, шумы, эмболические осложнения, включая окклюзию больших артерий конечностей, неврологические нарушения и ХСН. Если ИЭ вызван представителями рода Candida, посев на культуру обычно положителен, но редко бывает положителен, если ИЭ вызван мицелийобразующими организмами. Посев на культуру и гистологическое исследование вегетаций и периферических эмболов позволяют поставить микробиологический диагноз в 75-95% случаев.

- Читать "Патогенез инфекционного эндокардита (ИЭ)"

1. Инфекционный эндокардит - эпидемиология, группы риска
2. Микробы, грибы вызывающие инфекционный эндокардит
3. Патогенез инфекционного эндокардита (ИЭ)
4. Симптомы и клиника инфекционного эндокардита (ИЭ)
5. Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)
6. Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)
7. Операция на сердце при осложнениях инфекционного эндокардита
8. Техника и сроки устранения внутрисердечных дефектов при инфекционном эндокардите
9. Лечение внесердечных осложнений инфекционного эндокардита
10. Эффективность лечения инфекционного эндокардита
11. Меры профилактики инфекционного эндокардита
12. Рекомендации American Heart Association по профилактике инфекционного эндокардита