Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Операция на сердце при осложнениях инфекционного эндокардита

Роль хирургического вмешательства на сердце при лечении инфекции, не реагирующей на антибиотики, и при лечении внутрисердечных осложнений эндокардита все возрастает. Ретроспективные данные свидетельствуют, что при лечении только антибиотиками смертность неприемлемо высокая, в то время как комбинированная терапия (антибиотики плюс хирургическое вмешательство) снижает показатели смертности. Показания к операции составлены на основе экспериментальных данных.

а) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) после эндокардита. Смертность от эндокардита нативного клапана (ЭНК), который осложняется умеренной либо тяжелой (III и IV ФК NYHA) ХСН, связанной с новой дисфункцией клапанов или ухудшением предсушествующей, при терапии только лекарственными препаратами составляет от 50 до 90%. Выживаемость в аналогичной группе пациентов, получивших комбинированную терапию (антибиотики плюс хирургическое вмешательство на сердце), составила от 60 до 80%.

При анализе результатов лечения тяжелых больных с ЭНК было установлено, что хирургическое вмешательство у пациентов с ХСН от умеренной до тяжелой степени достоверно улучшало показатели выживаемости в течение 6 мес по сравнению с теми, кто получал только лекарственную терапию. Выживаемость после хирургического вмешательства пациентов с эндокардитом искусственного клапана (ЭИК), осложненным дисфункцией клапанов и ХСН, варьировала от 45 до 85%; напротив, лишь несколько пациентов с этими осложнениями на терапии только антибиотиками остаются живыми через 6 мес. Большинство пациентов, получивших хирургическое лечение, составили пациенты с дисфункцией АК, кроме того, им также понадобилось хирургическое лечение по неотложным показаниям при развитии у них ХСН.

При тяжелой дисфункции МК у пациента неизбежно развивалась ХСН, и возникала необходимость неотложного хирургического вмешательства. Значительная регургитация, установленная с помощью ЭхоКГ в течение первой недели лечения эндокардита, не является надежным предиктором необходимости замены клапана во время активного эндокардита. Напротив, несмотря на отсутствие существенной регургитации на исходной ЭхоКГ, выраженная ХСН может еще развиться. Таким образом, решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на тщательном кардиальном мониторинге. Изредка очень большие вегетации на МК, особенно на искусственном, приводят к выраженной обструкции, что обусловливает необходимость хирургического вмешательства.

б) Нестабильность искусственного клапана при эндокардите. Несостоятельность инфицированного искусственного клапана проявляется параклапанной инфекцией и часто приводит к гемодинамически значимой дисфункции. Для пациентов с ЭИК и такими осложнениями рекомендуется хирургическое вмешательство. Риск инвазивной инфекции увеличен с начала возникновения ЭИК и в течение года после имплантации клапана, а также у пациентов с инфекцией искусственного АК. Эндокардит у этих пациентов часто вызывают инвазивные микроорганизмы, резистентные к антибиотикам, следовательно, возрастает положительный эффект комбинированного лечения (лекарство плюс операция).

Пациенты, которые кажутся клинически стабильными, но имеют явно нестабильный или гипермобильный протез клапана (расхождение клапана > 40% по окружности), нуждаются в на- 1955 блюдении и в случае прогрессирующей нестабильности клапана — в неотложном хирургическом вмешательстве. Очень редко пациенты с ЭИК, вызванным неинвазивными, высокочувствительными к антибиотикам микроорганизмами (например, стрептококками), несмотря на хорошее клиническое течение, имеют незначительное расхождение клапана без нестабильности протеза или гемодинамических нарушений. Хирургическое лечение таких пациентов можно отложить до тех пор, пока не появятся четкие показания.

в) Неконтролируемая ифекция или отсутствие эффекта антимикробной терапии инфекционного эндокардита (ИЭ). Хирургическое вмешательство улучшает прогноз инфекционного эндокардита (ИЭ), если не удается с помощью максимальной терапии антибиотиками уничтожить инфекцию. Хирургическое вмешательство рекомендуется при грибковом ЭНК или ЭИК, особенно с внутрисердечными осложнениями. При эндокардите, вызванном некоторыми грамотрицательными палочками (например, Р. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Brucella spp.), которые не удается уничтожить максимальной терапией антибиотиками, для достижения излечения может понадобиться хирургическое иссечение инфицированной ткани. Хирургическое вмешательство рекомендуется при энтерококковом эндокардите, вызванном резистентным к синергично действующей бактерицидной терапии штаммом, и при рецидиве инфекционного эндокардита (ИЭ).

Параклапанная инвазивная инфекция в некоторых случаях является неликвидируемой инфекцией. Рецидив эндокардита искусственного клапана (ЭИК) после оптимальной антимикробной терапии свидетельствует об инвазивности заболевания и трудностях уничтожения инфекции, вовлекшей инородное устройство, и о качестве хирургического вмешательства. Напротив, пациентам с неосложненным ЭНК и рецидивом инфекции, вызванной не высокорезистентными микроорганизмами, часто вновь назначают продолжительную интенсивную антимикробную терапию.

г) Эндокардит искусственного клапана, вызванный Streptococcus aureus. Показатели смертности от эндокардита искусственного клапана (ЭИК), вызванного 5. aureus, после консервативной терапии варьируют от 48 до 73%, а для эндокардита, который лечили антибиотиками и хирургически, — от 28 до 48%. Стратегия лечения больного изменяется, т.к. большинство пациентов отказываются от хирургического вмешательства. При анализе 33 наблюдений ЭИК, вызванного S. aureus, с помощью многомерной модели для корректировки вмешивающихся факторов наличие внутрисердечных осложнений было связано с увеличением риска смерти в 13,7 раза, в то время как хирургическое вмешательство во время активного периода заболевания сопровождалось снижением смертности в 20 раз.

Эти данные свидетельствуют о том, что раннее хирургическое лечение может улучшить результаты лечения пациентов с эндокардитом искусственного клапана (ЭИК), вызванным S. aureus, и внутрисердечными осложнениями. Некоторых пациентов моложе 50 лет (с риском III согласно критериям American Society of Anesthesiologist), не имеющих ни внутрисердечных осложнений, ни осложнений со стороны ЦНС, успешно лечат консервативно.

д) Параклапанная инвазивная инфекция. Параклапанный абсцесс или образование внутрисердечной фистулы наблюдается у 10-14% пациентов с эндокардитом нативного клапана (ЭНК) и у 45-60% пациентов с ЭИК. Упорная, необъяснимая лихорадка, сохраняющаяся, несмотря на адекватную антимикробную терапию, или наличие перикардита у пациентов с эндокардитом АК, вероятно, обусловлены распространением инфекции за пределы створок клапана. Появившиеся или сохраняющиеся на ЭКГ при знаки нарушения проводимости не являются чувствительными показателями параклананной инфекции (чувствительность 28-53%), но являются относительно специфичными (специфичность 85-90%). При определении инвазивности инфекции у пациентов с ЭНК или ЭИК ЧПЭхоКГ обладает преимуществом перед ТТЭхоКГ. Допплерография и цветовая допплерография являются оптимальными методами выявления фистулы по сравнению с двухмерной ЭхоКГ. Подозреваемый абсцесс, но не определяемый при первой и повторной ЧПЭхоКГ, можно выявить с помощью КМРТ и МРА. Катетеризация сердца добавляет к этим визуализирующим исследованиям мало информации и не рекомендуется, если нет необходимости в КАГ.

Для вскрытия абсцесса следует рассматривать хирургическое вмешательство, позволяющее устранить неконтролируемую инфекцию и восстановить структуру сердца с улучшением гемодинамики и облегчением ХСН. Для некоторых пациентов с малыми, структурно несущественными абсцессами, полость которых открыта в циркуляторное русло, получающих консервативное лечение, обязателен закрытый серийный мониторинг.

е) Эндокардит левой половины сердца, вызванный Streptococcus aureus. Поскольку эта инфекция является трудноконтролируемой, высокодеструктивной и связана с высокой смертностью (25-47%), некоторые исследователи полагают, что у таких пациентов хирургическое лечение следует рассматривать, когда ответ организма на антимикробную терапию не является быстрым и полным. У пациентов с ЭНК левой половины сердца, вызванным S. aureus, и вегетациями, выявленными с помощью ТТЭхоКГ (вместо ЧПЭхоКГ) и свидетельствующими о повышенном риске артериальной эмболии и летальном исходе, необходимо рассмотреть хирургическое лечение. У инъекционных наркоманов с эндокардитом, вызванным 5. aureus, но ограниченным трехстворчатым клапаном или клапаном JIA, часто наблюдается длительная лихорадка во время антимикробной терапии, тем не менее в большинстве случаев терапия эффективна и в хирургическом лечении необходимости нет.

ж) Эндокардит с отрицательной культурой крови и неэффективной терапией. Для пациентов с эндокардитом и отрицательным результатом культурального теста, организм которых не отвечает на эмпирическую антимикробную терапию (особенно с ЭИК), следует рассмотреть возможность проведения хирургического вмешательства. Если эндокардит не является маранти-ческим, постоянная лихорадка, вероятно, — проявление либо нераспознанной параклапанной инфекции, либо неэффективной антимикробной терапии. У 40-70% таких пациентов в образцах из вегетаций можно обнаружить, культивировать или определить с помощью молекулярных методов этиологические микроорганизмы. Таким образом, хирургический метод терапии может помочь в выяснении этиологии и, соответственно, лечении.

з) Большие вегетации и профилактика системных эмболий. По данным небольшого количества наблюдений и метаанализа, системные эмболии чаще встречаются у пациентов с вегетациями > 10 мм, чем у пациентов с вегетациями меньших размеров или неопределяемыми вегетациями (33-37% vs 19%). Кроме того, риск эмболии выше при локализации вегетаций на МК. Возможно, существует связь между характеристиками вегетаций (размерами, подвижностью и протяженностью, т.е. количеством вовлеченных створок) и эмболическими осложнениями, тем не менее показания к хирургическому вмешательству неясны. Некоторые исследователи считают, что сам факт наличия вегетаций — достаточное основание для хирургического лечения, чтобы предупредить артериальную эмболию. Правильность такого утверждения сомнительна, т.к. хирургическое лечение рекомендуется после двух больших артериальных эмболий.

При решении вопроса о хирургическом вмешательстве для предупреждения артериальных эмболий нужно взвесить многие факторы. Частота системных или церебральных эмболий у пациентов с ЭНК и ЭИК уменьшается после эффективной антимикробной терапии. Снижает ли частоту системных эмболий замена клапана, неясно. Показатели заболеваемости и смертности в результате церебральных и коронарных эмболий (главных событий, которые нужно предотвратить) следует сравнивать с ближайшими и долгосрочными рисками трансплантации клапана или рисками вегетэктомии и восстановления клапана. Неблагоприятными исходами операции могут быть периоперационная смертность, рецидивирующий эндокардит протеза, тромбоэмболические осложнения и дисфункция клапана, для устранения которой нужно повторное хирургическое вмешательство. Дополнительно следует учесть опасность антикоагулянтной терапии варфарином и позднего ЭИК.

Совокупность клинических данных, риска эмболий и хирургически корректируемых внутрисердечных осложнений может стать достаточной для проведения хирургического вмешательства, несмотря на ближайшие и отдаленные последствия. В редких случаях только размер вегетаций или системные эмболии в анамнезе являются независимым показанием к хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ)

- Читать "Техника и сроки устранения внутрисердечных дефектов при инфекционном эндокардите"

Оглавление темы "Инфекционный эндокардит.":
  1. Инфекционный эндокардит - эпидемиология, группы риска
  2. Микробы, грибы вызывающие инфекционный эндокардит
  3. Патогенез инфекционного эндокардита (ИЭ)
  4. Симптомы и клиника инфекционного эндокардита (ИЭ)
  5. Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)
  6. Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)
  7. Операция на сердце при осложнениях инфекционного эндокардита
  8. Техника и сроки устранения внутрисердечных дефектов при инфекционном эндокардите
  9. Лечение внесердечных осложнений инфекционного эндокардита
  10. Эффективность лечения инфекционного эндокардита
  11. Меры профилактики инфекционного эндокардита
  12. Рекомендации American Heart Association по профилактике инфекционного эндокардита

Если остались вопросы - смело задавайте: