Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)

Кардиология:

Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)

Чтобы лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) было эффективным, надо решить две главные задачи:
(1) инфицирующий микроорганизм в вегетациях должен быть уничтожен, в противном случае возможен рецидив инфекции;
(2) должны быть устранены инвазивные деструктивные внутрисердечные и очаговые некардиальные осложнения, чтобы свести к минимуму заболеваемость и смертность.

Вторую задачу часто не удается решить даже эффективной антимикробной терапией, тогда необходимо хирургическое вмешательство на сердце или других органах.

Когда плотность бактерий в вегетациях достигает 10⁹-10¹⁰ микроорганизмов на 1 г ткани, они становятся метаболически неактивными и труднодоступными для уничтожения. Клинический опыт и исследования на животных свидетельствуют, что для оптимального лечения ИЭ нужны бактерицидные антибиотики или комбинация антибиотиков, но не бактериостатические средства. Чтобы получить эффективные антимикробные концентрации препарата в аваскулярных вегетациях путем пассивной диффузии, нужно достичь высоких концентраций антибиотиков в сыворотке.

Чтобы достичь адекватных концентраций антибиотиков в сыворотке и избежать непостоянного всасывания антибиотиков при пероральном их применении, назначают, когда это возможно, парентеральную антимикробную терапию. Лечение продолжают длительное время, чтобы обеспечить полное уничтожение микроорганизмов, находящихся в состоянии покоя.

В выборе антимикробной терапии для пациентов с ИЭ следует учитывать МПК и потенциальную способность препарата уничтожать этиологического возбудителя. МПК — наименьшая концентрация лекарственного средства, подавляющая рост возбудителя, а минимальная бактерицидная концентрация (МБК) — наименьшая концентрация, при которой уменьшается стандартная инокуляция 99,9% микроорганизмов в течение 24 час. Для большинства стрептококков и стафилококков МПК и МБК ненициллинов, цефалоспоринов или ванкомицина одинаковы или отличаются не более чем в 2- 4 раза. Редко встречаются микроорганизмы, у которых МБК этих антибиотиков в 10 или более раз выше, чем МПК. Этот феномен получил название резистентности.

Большинство резистентных штаммов все-таки погибают, но значительно медленнее, чем чувствительные штаммы, и с увеличением инкубации (48 час) их МПК и МБК становятся одинаковыми. Энтерококки являются фактически резистентными к пенициллинам и ванкомицину, только ингибируются даже после продолжительной инкубации. Энтерококки могут погибать при комбинированной терапии подобранными пенициллинами или ванкомицином в сочетании с аминогликозидами. Увеличенную активность антибиотиков, используемых в комбинации, называют синергизмом или синергическим бактерицидным эффектом.

Синергический бактерицидный эффект используют для достижения более эффективной терапии энтерококкового эндокардита или короткого курса лечения ИЭ, вызванного другими микроорганизмами. Резистентность стрептококков или стафилококков не коррелирует с уменьшением интенсивности лечения или замедленным ответом на лечение пенициллинами, цефалоспоринами или ванкомицином и не является показанием к комбинированной терапии. Фактически схемы лечения составляют, используя МПК этих микроорганизмов.

Схемы лечения ИЭ, вызванного специфическими микроорганизмами, выбирают таким образом, чтобы обеспечить концентрацию антибиотиков в сыворотке и глубоко в вегетациях, превосходящую МПК микроорганизмов, с наибольшими интервалами между дозами. Концентрации антибиотиков в вегетациях у пациентов с ИЭ измеряют нечасто, успех рекомендуемых схем дает основание полагать, что цель достигается. Для оптимальной терапии важно, чтобы схемы лечения строго соблюдались.

Антимикробная терапия в отношении конкретных возбудителей. Цель антимикробной терапии эндокардита — уничтожить возбудителя, пока токсичность низкая или отсутствует. Для лечения необходимы конкретные данные о чувствительности этиологического микроорганизма. Может понадобиться модификация терапии с учетом органов-мишеней, реакций гиперчувствительности или ожидаемой токсичности.

В ожидании возможной необходимости модифицировать терапию микроорганизм, вызвавший эндокардит, должен быть сохранен до полного завершения терапии. За исключением стафилококкового эндокардита, антимикробные схемы лечения ЭНК и ЭИК схожи, хотя для ЭИК часто рекомендуется более длительное лечение.

Антибиотики при инфекционном эндокардите

1. Пенициллин-чувствительные Streptococcus viridans и streptococcus bovis. Несколько схем обеспечивают высокоэффективное лечение пациентов с неосложненным ЭНК, вызванным пенициллин-чувствительными стрептококками и S. bovis. 4-недельный курс терапии обеспечивает бактериологическое излечение в 98% случаев. Синергично действующая комбинация пенициллина или цефтриаксона с гентамицином в течение 2 нед в отдельных случаях является такой же эффективной, как 4-недельное лечение пенициллином.

Короткие курсы комбинированной терапии рекомендуются для пациентов с неосложненным ЭНК и пациентов без повышенного риска интоксикации аминогликозидами. Пациентов с эндокардитом, вызванным микроорганизмами с особыми требованиями к питательной среде (Granulicatella spp. или Abiotrophia defectiva), G. mor-billorum, с эндокардитом, вовлекающим искусственный клапан, или с эндокардитом, осложненным микотической аневризмой, абсцессом миокарда, параклапанной инфекцией или некардиальной очаговой инфекцией, не следует лечить короткими курсами антибиотиков.

От 2 до 8% зеленящих стрептококков и S. bovis, вызывающих эндокардит, являются высокорезистентными к стрептомицину (МПК > 2000 мкг/мл) и не уничтожаются даже синергично действующей комбинацией пенициллина плюс стрептомицин, но погибают при использовании синергично действующей комбинации пенициллин плюс гентамицин. Следовательно, в комбинированных схемах с коротким курсом лечения рекомендуется применять гентамицин. В лечении эндокардита, вызванного пенициллин-чувствительными стрептококками, эффективна комбинация цефтриаксон (2 г/сут) плюс либо гентамицин (3 мг/кг), либо нетилмицин (4 мг/кг), назначаемая в виде одной суточной дозы в течение 14 дней. Микроорганизмы с особыми требованиями к питательной среде, как правило, более резистентны к пенициллину, чем зеленящие стрептококки, поэтому ИЭ, вызванный микроорганизмами с особыми требованиями к питательной среде, лечат по схемам, рекомендуемым для энтерококкового эндокардита, однако результат неудовлетворительный.

Для лечения стрептококкового эндокардита у пациентов с наличием в анамнезе реакций гиперчувствительности немедленного типа (крапивницы или анафилактических реакций) на пенициллин или цефалоспорин рекомендуется назначать ванкомицин. Пациентам с другими видами реакций гиперчувствительности на пенициллин (отсроченная пятнисто-папулезная кожная сыпь) можно с осторожностью рассмотреть схемы цефтриаксона. Для пациентов с эндокардитом искусственным клапаном (ЭИК), вызванным пенициллин-чувствительными стрептококками, рекомендуется лечение в течение 6 нед пенициллином в сочетании с гентамицином или без него в дозе 3 мг/кг/сут, разделенной на 3 введения в течение первых 2 нед.

2. Пенициллин-резистентные стрептококки. Для лечения эндокардита, вызванного стрептококком с МПК пенициллина 0,2-0,5 мкг/мл, рекомендуется терапия в течение 4 нед высокими дозами пенициллина парентерально или комбинацией цефтриаксон плюс амино-гликозид (в основном гентамицином по причинам, отмеченным ранее) в течение первых 2 нед (табл. 63-7). Пациентов, которые не переносят пенициллин из-за реакции гиперчувствительности немедленного типа, можно лечить только одним ванкомицином. Для пациентов с гиперчувствительностью замедленного типа эффективно лечение либо только одним ванкомицином, либо по схеме цефтриаксон плюс гентамицин. ЭНК, вызванный стрептококком, полностью резистентным к пенициллину (МПК > 0,5 мкг/мл), или ЭИК, вызванный относительно или полностью пенициллин-резистентными микроорганизмами, следует лечить в течение 6 нед пенициллином или комбинацией цефтриаксон плюс гентамицин либо одним ванкомицином.

3. Sterptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae и стрептококки групп В,С, и G. Эндокардит, возбудителем которого являются эти стрептококки, либо рефрактерен к терапии антибиотиками, либо сопровождается обширными повреждениями клапанов. Для лечения эндокардита, вызванного стрептококком группы А, рекомендуются пенициллин G в дозе 3 млн ЕД в/в каждые 4 час в течение 4 нед. Альтернативная терапия — цефтриаксон или ванкомицин (в зависимости от степени выраженности реакции гиперчувствительности на пенициллин) в дозах, указанных в таблице ниже.

ИЭ, вызванный стрептококками групп G, С или В, лечить сложнее, чем ИЭ, вызванный пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками. В первые 2 нед при 4-недельной схеме применения высоких доз пенициллина рекомендуется добавление гентамицина. Почти в 50% случаев появляется необходимость в раннем хирургическом вмешательстве на сердце для коррекции внутрисердечных осложнений, что может улучшить прогноз.

В выборе схемы лечения пневмококкового ИЭ важно учитывать как антибиотикорезистентность штаммов, так и наличие сопутствующего менингита. Схема лечения ИЭ, вызванного пенициллин-чувствительным пневмококком (МПК < 0,1 мкг/мл), с сопутствующим менингитом или без него: пенициллин G в дозе 4 млн ЕД в/в каждые 4 час, цефтриаксон в дозе 2 г в/в каждые 12 час или цефотаксим в дозе 4 г в/в каждые 6 час.

При отсутствии менингита эти схемы эффективны для лечения ИЭ, возбудителями которого являются относительно резистентные пневмококки (МПК 0,1-1,0 мкг/мл)Если ИЭ, вызванный относительно пенициллин-резис-тентными (МГ1К = 2,0 мкг/мл) или цефотаксим-резистентными пневмококками (МПК = 2,0 мкг/мл), осложняется менингитом, предпочтительной является терапия цефтриаксоном в дозе 2 г в/в каждые 12 час или цефотаксимом в дозе 4 г в/в каждые 6 час плюс ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 час. Поскольку на смертность влияет ХСН, а не резистентность к пенициллину, для оптимального исхода важно раннее хирургическое вмешательство на сердце.

4. Энтерококки. Для оптимальной терапии энтерококкового эндокардита нужен синергизм бактерицидно действующих антимикробных агентов, направленных на клеточную стенку бактерий (пенициллина, ампициллина или ванкомицина), и аминогликозида, который способен вызывать гибель бактерий (стрептомицина или гентамицина). Высокий уровень резистентности, определяемый как отсутствие подавления роста энтерококков лаже при высоких концентрациях стрептомицина (1000 или 2000 мкг/мл) или гентамицина (500-2000 мкг/мл), свидетельствует о неспособности этих антибиотиков участвовать в бактерицидном синергическом взаимодействии. Аналогично резистентность клеточной стенки к воздействию препаратов указывает на их неспособность содействовать синергическому уничтожению микроорганизмов. Стандартные схемы, рекомендуемые для лечения энтерококкового эндокардита, разработаны таким образом, чтобы достичь бактерицидного синергизма и вылечить 85% больных (по сравнению с 40% при лечении одним небактерицидным антибиотиком). Культуры высокорезистентных к гентамицину микроорганизмов необязательно являются высокорезистентными к стрептомицину.

В отсутствие высокого уровня резистентности к стрептомицину у выделенного штамма этот препарат назначают в дозе 7,5 мг/кг внутримышечно (в/м) или в/в каждые 12 час до достижения концентрации в сыворотке через 1 час = 20-35 мкг/мл, при концентрации < 10 мкг/мл можно заменить на гентамицин в стандартных схемах. При сниженной почечной функции дозу стрептомицина следует уменьшить. Схема ванкомицин-аминогликозид рекомендуется только для пациентов с реакцией гиперчувствительности на пенициллин. Чтобы избежать более нефротоксичной комбинации ванкомицин плюс аминогликозид при уже существующей почечной дисфункции, возможно, следует предпочесть десенситизацию к пенициллину. Лечение проводят в течение 4-6 нед с увеличением продолжительности курса терапии для пациентов с ЭИК или ИЭ, симптомы которого не удается купировать в течение более 3 мес, или осложненного ИЭ. Для предупреждения нефротоксичности и отогоксичности нужен тщательный мониторинг клинических данных и уровней Кр в сыворотке и аминогликозидов.

Благоприятные результаты при использовании схем с укороченными курсами аминогликозидов, свидетельствуют о том, что этот компонент комбинированной терапии может быть существенно уменьшен, если токсичность становится значимой. Из 93 пациентов, которых лечили от энтерококкового ИЭ (66 больных ЭИК и 27 больных ЭИК) были излечены 75 чел. (81%), 15 чел. (16%) умерли, у 3 чел. (3%) наблюдался рецидив ИЭ.

Излечение было достигнуто при средней продолжительности терапии антимикробными препаратами, действующими на клеточную стенку, до 42 дней и аминогликозидами — до 15 дней. У 39 излеченных пациентов аминогликозиды применяли в течение 21 дня или менее. Экспериментальные данные и очень ограниченные клинические данные показывают, что терапия двумя β-лактамными антибиотиками может оказывать бактерицидный эффект без нефротоксического действия и стать альтернативным методом лечения: для Е. faecalis — цефтриаксон или цефотаксим плюс ампициллин, для Е. faecium — имипенем плюс ампициллин.

Энтерококки, вызывающие эндокардит, необходимо исследовать на резистентность как к стрептомицину, так и к гентамицину и на чувствительность к пенициллину, ампициллину и ванкомицину. Высокий уровень резистентности к гентамицину свидетельствует об устойчивости ко всем другим аминогликозидам, кроме стрептомицина. Используя эти данные, следует постараться подобрать схему, содержащую препарат, активно действующий на клеточную стенку, к которому чувствителен выделенный штамм, плюс гентамицин или стрептомицин в зависимости от наличия высокого уровня резистентности. Если бактерицидный синергизм неосуществим, следует рассмотреть альтернативные методы лечения и возможность хирургического вмешательства.

5. Стафилококки. Свыше 90% S. aureus и коагулазонегативных стафилококков независимо от того, являются они внутрибольничными или внебольничными, продуцируют β-лактамазу и за счет этого становятся резистентными к пенициллину, ампициллину и уреидопенициллинам. Пенициллин-резистентные 5. aureus подразделяют на метициллин-чувствительные, т.е. чувствительные к пенициллиназорезистентным β-лактамным антибиотикам (нафциллину, оксациллину, клоксациллину и цефазолину), и метициллин-резистентные, т.е. резистентные ко всем β-лактамным антибиотикам, но чувствительные, за редким исключением, к ванкомицину, тейкопланину (не утвержденному для применения в США) и даптомицину. Раньше большинство инфекций S. aureus были вызваны метициллин-чувствительными штаммами. Метицил-лин-резистентными 5. aureus (MRSA) были инфицированы преимущественно госпитализированные пациенты, больные, постоянно проживающие в лечебных учреждениях санаторного типа, пациенты, нуждающиеся в постоянном уходе или находящиеся па постоянном гемодиализе, а также инъекционные наркоманы. MRSA-инфекции, устойчивые ко многим лекарствам, в этих популяциях увеличились с 30 до 60% и распространяются внебольнично.

Кроме того, появился генетически новый MRSA и стал широко распространенным вне клиник и в учреждениях здравоохранения. В двух больших многонациональных исследованиях ИЭ, вызванных S. aureus, с MRSA ассоциируются 15% наблюдений в 1979-2017 гг. и 27% наблюдений в 2000-2017 гг.. Считается, что эмпирическое лечение ИЭ, предположительно вызванного S. aureus, должно быть также эффективным против MRSA. Коагулазонегативные стафилококки, которые вызывают внебольничные инфекции, часто являются метициллин-чувствительными, в то время как возбудители нозокомиальных инфекций, включая ИЭ, обычно резистентны к метициллину. Метициллин-резистентные коагулазонегативные стафилококки не всегда фенотипически выражают эту резистентность (свойство, называемое гетерорезистентностью). Следовательно, может понадобиться специальное тестирование, чтобы обнаружить эту резистентность.

Большинство метициллин-резистентных штаммов чувствительны к ванкомицину, тейкопланину и даптомицину, но появились патогенные микроорганизмы S. aureus и коагулазонегативные стафилококки с пониженной чувствительностью к этим препаратам (а иногда явно резистентные). В отношении стафилококков, уничтожаемых β--лактамными антибиотиками или ванкомицином, бактерицидный эффект этих лекарственных средств может быть увеличен аминогликозидами. Комбинации полусинтетических пенициллиназорезистентных пенициллинов или ванкомицина с рифампином не приводят к бактерицидному синергизму; тем не менее рифамнин имеет уникальную активность против стафилококковых инфекций, которые вовлекают инородные материалы, поэтому препарат включен в схемы лечения стафилококкового ЭИК. Стафилококковые инфекции, вовлекающие искусственные клапаны сердца, лечат иначе, чем ЭНК, вызванный теми же микроорганизмами.

6. Стафилококковые эндокардиты нативного клапана. Краеугольным камнем лечения эндокардита, вызванного метициллин-чувствительными стафилококками, являются полусинтетические пенициллиназорезистентные пенициллины. Если у пациента нет реакции гиперчувствительности немедленного типа, можно применять цефалоспорины первого поколения. Синергическое действие β--лактамных антибиотиков с аминогликозидами не увеличивало частоту излечения стафилококкового эндокардита, однако такая комбинация незначительно ускоряла уничтожение стафилококков в вегетациях и в крови. Чтобы достичь такого результата, к терапии β-лактамными антибиотиками ИЭ, вызванного S. aureus, можно добавить гентамицин в течение первых 3-5 дней лечения, Однако даже такое кратковременное лечение аминогликозидами может сопровождаться почечной дисфункцией; при увеличении длительности терапии гентамицином нефротоксичность будет усиливаться. Роль комбинированной терапии определена менее четко в случаях ЭНК, вызванного коагулазонегативными стафилококками, ио в целом данные свидетельствуют о повышении эффективности терапии.

У инъекционных наркоманов эндокардит, вызванный метициллнн-чувствительным S. aureus, без осложнений и ограниченный клапанами правой половины сердца, эффективно лечат в течение 2 нед только полусинтетическими пенициллиназорезистентными пенициллинами (не ванкомицином) или их комбинацией с аминогликозидами. Пациентам с ИЭ правой половины сердца, вызванным S. aureus, у которых развились периферические признаки, свидетельствующие о локализации инфекции и в левой половине сердца, короткие курсы терапии не показаны. Если ИЭ правой половины сердца вызван MRSA, рекомендуется ванкомицин или даптомицин в дозе 6 мг/кг/сут в течение 4 нед.

При ЭНК левой половины сердца, вызванном метициллин-резистентным стафилококком, необходимо лечение ванкомицином. Лечение триметопримсульфаметоксазолом ИЭ, вызванного S. aureus, чувствительным к этому антимикробному препарату, было умеренно эффективным. Метициллин-резистентные стафилококки обычно чувствительны к линезолиду и даптомицину, однако опыт использования этих препаратов для лечения эндокардита левой половины сердца, вызванного MRSA, небольшой. Альтернативой может стать тейкопланин (недоступный в США). Тейкопланин назначают в начальной дозе 6 мг/кг 2 раза в день в течение 3-4 дней до достижения постоянной концентрации в сыворотке от 20 до 30 мкг/мл; затем для поддержания этой постоянной концентрации применяют по 10 мг/кг/сут. При снижении функции почек дозу тейкопланина следует скорректировать. Комбинирование гентамицина с ванкомицином для увеличения активности против MRSA не рекомендуется, т.к. повышается нефротоксичность. Добавление рифампина к ванкомицину для лечения ЭНК, вызванного метициллин-резистентным S. aureus, было неэффективным.

7. Стафилококковый эндокардит искусственного клапана. Для ЭИК, вызванного S. aureus или коагулазонегативным стафилококком, следует использовать комбинацию трех антибиотиков. Рифампин обеспечивает уникальную антистафилококковую активность, если произошло инфицирование инородного тела. Однако при лечении стафилококкового ЭИК только одним рифампином или его комбинацией только с ванкомицином или только с β-лактамным антибиотиком быстро появляются рифампин-резистентные стафилококки, поэтому стафилококковый ЭИК лечат двумя антибиотиками плюс рифампин. Можно задержать назначение рифампина на 48 час до тех пор, пока проводят лечение двумя эффективными антистафилококковыми препаратами.

Если ЭИК вызван метициллин-резистентными стафилококками, чувствительными к гентамицину, лечение начинают с ванкомицина плюс гентамицин с добавлением рифампина. Если возбудитель резистентен к гентамицину, следует подобрать альтернативный антибиотик, к которому микроорганизм будет чувствителен, например другой аминогликозид или хинолон. Если возбудитель резистентен к этим антибиотикам, можно рассмотреть схему триметоприм/сульфаметоксазол или линезолид. Если ЭИК вызван метициллин-чувствительными стафилококками, полусинтетический пенициллиназорезистентный пенициллин следует заменить на ванкомицин в комбинации по схеме. Поскольку гетерорезистентность может искажать результаты определения метициллин-резистентности коагулазонегативных стафилококков, эти микроорганизмы нужно рассматривать как резистентные к метициллину (особенно когда ЭИК развивается в течение первого года после операции), до тех пор пока чувствительность не будет установлена окончательно.

Коагулазонегативный стафилококковый ЭИК, который развивается в течение первого года после пересадки клапана, часто осложняется параклапанным распространением инфекции, поэтому для его излечения необходима хирургическая замена клапана. Аналогично пациенты с ЭИК, вызванным S. aureus, часто имеют внутрисердечные осложнения. Исходы улучшаются, если раннее хирургическое вмешательство сочетается с соответствующей комбинированной антимикробной терапией.

8. Разновидности микроорганизмов группы НАСЕК. Микроорганизмы группы НАСЕК, раннее чувствительные к ампициллину, могут продуцировать β-лактамазу, обусловливая резистентность к ампициллину. Поскольку есть данные о заметной чувствительности как β--лактамазопродуцирующих, так и β--лактамазонепродуцирующих микроорганизмов группы НАСЕК к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений, для лечения ЭНК и ЭИК, вызванных этими микроорганизмами, рекомендуется цефтриаксон или любой цефалоспорин третьего поколения в сравнимых дозах. Для пациентов, которые не переносят β--лактамные антибиотики, рекомендуется лечение фторохинолонами, хотя клинические данные по этому виду терапии ограниченны.

9. Другие возбудители. Рекомендации по лечению ИЭ, вызванного необычными микроорганизмами, содержатся в American Heart Association Scientific Statement. Для лечения эндокардита, вызванного представителями рода Candida, рекомендуется амфотерицин дезоксихолат или менее токсичный липосомальный амфотерицин в полных дозах, часто в комбинации с 5-флуороцитозином. Продолжительное лечение флуканазолом было эффективно у отдельных пациентов с ЭНК или ЭИК, вызванными представителями рода Candida, без внутрисердечных осложнений. Тем не менее хирургическое вмешательство вскоре после начала лечения амфотерицином остается стандартным лечением для эндокардита, вызванного Candida spp. Спорадические случаи ЭНК и ЭИК, вызванных Candida spp., были успешно излечены с помощью каспофунгина, фунгицидного эхинокандина. Для пациентов, излеченных с помощью лекарственной терапии либо хирургически, рекомендуется продолжительная или пожизненная терапия азолами.

Многие коринебактерии (дифтероиды), вызывающие эндокардит, остаются чувствительными к пенициллину, ванкомицину и аминогликозидам. Штаммы, чувствительные к аминогликозидам, уничтожаются синергично действующей комбинацией пенициллин плюс аминогликозид. Corynebaderium jeikeium, часто резистентные к пенициллину и аминогликозидам, уничтожаются ванкомицином. ЭНК или ЭИК, вызванные разными видами Corynebaderium, можно лечить комбинацией пенициллин плюс аминогликозид или ванкомицин на основании чувствительности штамма, вызвавшего заболевание.

Чувствительность энтеробактерий (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobader spp., Serratia spp., Salmonella spp. и подвиды Proteus) к цефалоспоринам, уреидопеницилли-нам и карбопенемам становится непредсказуемой. ИЭ, вызванный этими микроорганизмами, лечат высокими дозами высокоактивного р-лактамного антибиотика плюс полные дозы аминогликозида (например, гентамицина в дозе 1,7 мг/кг каждые 8 час). При наличии чувствительности предпочтительным препаратом для лечения ИЭ, вызванного Р. aeruginosa, является тобрамицин (8 мг/кг/сут в/в с пиком концентрации в сыворотке от 15 до 20 мкг/мл и последующей постоянной концентрацией < 2 мкг/мл) плюс пиперациллин, цефтазидим или цефипим.

ИЭ, вызванный С. burnetii, — трудноизлечимое заболевание. Рекомендуется продолжительное лечение (в течение по крайней мере 4 лет) доксициклином (100 мг 2 раза в день) или другим тетрациклином в комбинации с хинолоном. Лечение в течение 18-48 мес (в среднем 31 мес, медиана 26 мес) комбинацией доксициклин плюс гидроксихлорохин может быть более эффективным, чем более продолжительный курс комплексного лечения доксициклин плюс хинолон. Важным элементом эффективного лечения является хирургическое вмешательство.

10. Эндокардит с отрицательной культурой крови. Чтобы диагностировать ИЭ, вызванный бактериями с особыми требованиями к питательной среде и другими микроорганизмами, и определить неинфекционные заболевания, иммитирующие ИЭ (марантический эндокардит, миксому предсердия, антифосфолипидный синдром, острую ревматическую лихорадку, гипернефрому, карциноидный синдром и т.д.), следует выполнить специальные исследования. Такие клинические и эпидемиологические признаки, как острое (не подострое) начало, ответ на предшествующее лечение антибиотиками, наличие искусственного клапана и длительность его присутствия, являются важной информацией при планировании лечения.

Для пациентов с подозрением на ЭНК, которые получали несоответствующую антибиотикотерапию. рекомендуются либо ампициллин сульбактам плюс гентамицин (в дозе 3 мг/кг/сут), либо ванкомицин плюс гентамицин и ципрофлоксацин, а для пациентов с подозреваемым ЭИК — ванкомицин плюс гентамицин, цефипим и рифампин. У пациентов с подозреваемым ИЭ и отрицательной гемокультурой, ранее не получавших антибиотики, следует предположить инфицирование микроорганизмами с особыми требованиями к питательной среде. В этих случаях наиболее частыми возбудителями могут быть разновидности Bartonella (в США) и С. burnetii. ИЭ, вызванный Bartonella spp., лечат в течение 6 нед (по крайней мере в течение 2 нед) комплексом цефтриаксон плюс гентамицин (в дозе 1 мг/кг каждые 8 час) с дополнительным назначением в течение 6 нед доксициклина (в дозе 100 мг в/в или per os каждые 12 час), если диагноз подтвержден. Хирургическое вмешательство необходимо рассмотреть для больных с отсутствием адекватного ответа на эмпирическую антимикробную терапию. Если планируют хирургическое вмешательство, для определения этиологии заболевания необходимо провести тщательные микробиологическое и морфологическое исследования удаленного материала.

11. Выбор времени начала антимикробной терапии при инфекционном эндокардите (ИЭ). Необходимость снижения затрат часто приводит к тому, что антимикробную терапию в случае подозрения на эндокардит начинают сразу после взятия гемокультуры. Однако такой подход оправдан лишь у пациентов с острым ИЭ, который является высокодеструктивным и быстропрогрессирующим заболеванием, а также у пациентов с декомпенсацией гемодинамики, когда нужно неотложное хирургическое вмешательство. Немедленное начало терапии у гемодинамически стабильного пациента с подозреваемым подострым эндокардитом не предупреждает ранние осложнения и может повлиять на результаты культурального метода в дальнейшем, что затруднит диагностику. В связи с этим таким пациентам, особенно тем, кто недавно получал антибиотики, целесообразно отсрочить антибактериальную терапию до получения результатов первоначальных посевов крови. Если результаты не являются сразу положительными, задержка терапии дает ценную возможность получить дополнительные культуры без искажающего эффекта эмпирического лечения.

12. Мониторинг лечения эндокардита. Во время лечения и в течение нескольких месяцев после терапии пациентов следует тщательно контролировать. Недостаточная антимикробная терапия, абсцессы миокарда или метастатические абсцессы, эмболии, гиперчувствительность к антимикробным агентам и другие осложнения терапии (катетер-ассоциированная инфекция, тромбофлебит) или интеркуррентные заболевания могут проявляться постоянной или рецидивирующей лихорадкой. У 33% пациентов, получающих для лечения ИЭ β-лактамные антибиотики, возможны побочные эффекты: лихорадка, сыпь, нейтропения, гепато- и нефротоксичность. Концентрацию в сыворотке ванкомицина и аминогликозидов нужно периодически контролировать, что позволяет корректировать дозу для обеспечения оптимальной терапии и избежать побочных явлений. У пациентов, получающих ванкомицин и аминогликозиды, также следует контролировать функцию почек, а у пациентов, получающих высокие дозы β-лактамных антибиотиков и ванкомицин, необходимо регулярно проводить полный общий анализ крови.

Анализ гемокультуры нужно повторить в течение первых дней терапии и в случае сохранения или рецидива лихорадки, чтобы определить, контролируется ли бактериемия, либо выявить рецидивирующую или новую инфекцию.

13. Антимикробная амбулаторная терапия. В настоящее время технические достижения позволяют безопасно применять комплексные схемы антимикробных препаратов и контролировать лечение больного эндокардитом амбулаторно, что существенно снижает стоимость лечения. Однако кандидатами на амбулаторное лечение следует рассматривать только пациентов, организм которых ответил на начальную терапию, у которых нет лихорадки и осложнений, связанных с лечением, которые будут привержены назначенной терапии и у которых домашние условия являются подходящими для амбулаторного ведения. Поскольку большинство осложнений, связанных с лечением, возникают в первые 2 нед лечения, некоторые клиницисты предпочитают лечение ИЭ в этот период контролировать в условиях стационара или амбулаторно, чтобы обеспечить ежедневный врачебный контроль. Пациенты, которые лечатся дома, должны быть проинструктированы и обучены оценивать потенциальные осложнения и немедленно сообщать, если возникнут неожиданные или неблагоприятные клинические события, находиться под регулярным врачебным наблюдением и лабораторным контролем. Амбулаторное лечение не должно приводить к неадекватному лечению.

- Читать "Операция на сердце при осложнениях инфекционного эндокардита"

Оглавление темы "Инфекционный эндокардит.":