Техника и сроки устранения внутрисердечных дефектов при инфекционном эндокардите

Кардиология:

Техника и сроки устранения внутрисердечных дефектов при инфекционном эндокардите

а) Техники устранения внутрисердечных дефектов. Для борьбы с тяжелой тканевой деструкцией при эндокардите нативного клапана (ЭНК) и эндокардите искусственного клапана (ЭИК) были разработаны новые хирургические техники: составной протез клапана, замещающий корень аорты, замена аллотрансплантатом АК и корня аорты с реимплантацией КА и др. Восстановив МК при остром эндокардите или после его излечения, можно избежать необходимости имплантации протеза и связанных с этим рисков.

Для лечения неконтролируемой инфекции трехстворчатого клапана у инъекционных наркоманов с высоким риском рецидивов и рецидивирующего эндокардита пропагандируют трикуспидальную вальвулэктомию без замены клапана, но вероятность развития после этого рефрактерной правожелудочковой недостаточности делает предпочтительной трансплантацию трехстворчатого клапана. Изредка пациентам с рефрактерным деструктивным эндокардитом для спасения жизни выполняли трансплантацию сердца.

б) Выбор времени проведения хирургического вмешательства. Когда эндокардит осложняется регургитацией и выраженной ХСН, хирургическое вмешательство рекомендуется провести до развития тяжелой и трудноизлечимой, несмотря на длительную антимикробную терапию, гемодинамической дисфункции. Показатели послеоперационной летальности коррелируют с тяжестью дооперационной гемодинамической дисфункции, следовательно, такой подход является оправданным.

У пациентов с клапанной дисфункцией, контролируемой инфекцией и компенсированной функцией сердца хирургическое вмешательство можно отложить до завершения антимикробной терапии. Если инфекцию контролировать не удается или если функция сердца не компенсирована, хирургическое вмешательство должно быть выполнено безотлагательно.

Относительно времени проведения хирургического лечения сущетствуют конкретные рекомендации. При наличии убедительных клинических данных неотложное (в тот же день) хирургическое лечение показано при острой АР с преждевременным закрытием МК, разрыве синуса Valsalva в правую половину сердца и фистулой в полость перикарда; срочное (в течение 1-2 дней) хирургическое вмешательство показано при обструкции клапана вегетациями, нестабильности протеза, острой АР или МР с ХСН (III, IV ФК NYHA), перфорации перегородки, параклапанном распространении инфекции и неэффективности антимикробной терапии; раннее хирургическое вмешательство рекомендуется при прогрессирующей параклапанной регургитации, дисфункции клапана, стойкой лихорадке и грибковом ИЭ.

У пациентов, которые недавно перенесли неврологический эпизод, имеет смысл отсрочить хирургическое вмешательство, чтобы избежать ухудшения неврологического статуса или летального исхода. Если у пациентов с негеморрагическими эмболическими инсультами интервал между инсультом и хирургическим вмешательством составляет 7 дней или менее, ухудшение мозговой дисфункции наблюдается в 44% случаев, при интервале 8-14 дней — в 17%, если интервал составляет > 2 нед — в 10% случаев или меньше.

После геморрагических внутримозговых эпизодов риск ухудшения неврологического статуса или летального исхода после хирургического вмешательства на сердце остается 20% даже через 1 мес. Таким образом, если ответ на антимикробную терапию ИЭ и гемодинамический статус больного позволяют, целесообразно отсрочить хирургическое вмешательство на 2-3 нед после обширного эмболического инфаркта и по крайней мере на месяц — после внутримозгового кровоизлияния с предшествующим устранением микотической аневризмы. Напротив, у пациентов с высоким риском смерти без хирургического вмешательства операция в первые дни после церебрального инфаркта показана как жизнесохраняющая, несмотря на потенциальный неврологический риск.

в) Продолжительность антимикробной терапии после хирургического вмешательства. В вегетациях, удаленных у пациентов, получавших рекомендованную для ИЭ полную стандартную терапию антибиотиками, при окрашивании по Граму были обнаружены воспалительные изменения и бактерии у 29 из 53 (55%) пациентов, все еще получающих антибиотики, в 7 из 15 (47%) случаев — у пациентов, не получавших антибиотики менее месяца, в 4 из 18 (22%) случаев — у пациентов, находящихся без антибиотиков в течение от 1 до 6 мес.

Культуры этих вегетаций дали рост бактерий в 5, 0 и 1 случае соответственно. Если посевы на культуру являются отрицательными без видимых бактерий или без определения бактериальной ДНК методом ПЦР, это указывает, что антимикробная терапия не оправдала ожиданий или что необходим полный курс антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Продолжительность антимикробной терапии после хирургического вмешательства зависит от продолжительности дооперационной терапии, чувствительности этиологического микроорганизма к антибиотикам, наличия параклапанной инвазивной инфекции и результатов посевов на культуру.

Для неосложненного эндокардита нативного клапана (ЭНК), вызванного относительно антибиотикочувствительными микроорганизмами с отрицательной культурой операционных материалов, общая продолжительность дооперационной и послеоперационной терапии должна быть равна, по крайней мере, полному курсу рекомендованной терапии с 2-недельным или меньшим курсом послеоперационной терапии. Для пациентов с протезом, вшитым внутри полости вскрытого абсцесса, или с положительной интраоперационной культурой следует после операции провести полный курс антимикробной терапии. Такой же курс в послеоперационном периоде должны получать пациенты с ЭИК, если этиологический микроорганизм выявлен в операционном материале микроскопически или при культивировании.

Хирургическое лечение пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ)

- Читать "Лечение внесердечных осложнений инфекционного эндокардита"

Оглавление темы "Инфекционный эндокардит.":