а) Абсцесс селезенки при инфекционном эндокардите (ИЭ). Абсцесс селезенки развивается у 3-5% пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ). Очаговые поражения селезенки можно идентифицировать с помощью УЗИ или КТ, но эти исследования, взятые по отдельности, обычно не могут надежно отличить абсцесс селезенки от ее инфаркта, встречающегося намного чаще.

Постоянная лихорадка и прогрессирующее увеличение площади повреждения на фоне антимикробной терапии позволяют предположить абсцесс, который можно подтвердить с помощью чрескожной аспирации иглой. Для успешной терапии абсцесса селезенки необходимы чрескожное дренирование или спленэктомия. Лечение абсцесса селезенки следует провести, если возможно, до хирургической замены клапана; в послеоперационном периоде, напротив, спленэктомию следует выполнить как можно быстрее, как только позволяет хирургический риск.

б) Микотические аневризмы и септические артерииты. В 2-10% случаев у пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ) развиваются микотические аневризмы, и в 50% случаев из них поражаются сосуды головного мозга. Церебральные микотические аневризмы возникают в местах разветвления сосудов головного мозга и обычно локализуются дистально в коре мозга, особенно в ветвях средней мозговой артерии. Аневризмы появляются либо вследствие окклюзии сосудов септическими эмболами с развитием вторичного артериита и деструкции сосудистой стенки, либо вследствие повреждения, вызванного колонизацией стенки сосуда бактериями, проникающими через vasa vasorum.

В первом случае возбудителем обычно является S. aureus, во втором — зеленящий стрептококк. Первое клиническое проявление у многих пациентов с микотическими аневризмами — массивное внутричерепное кровоизлияние. Настораживающими могут быть очаговые неврологические нарушения, вызванные эмболическими эпизодами, постоянная локальная головная боль, необъяснимое ухудшение неврологического статуса или наличие эритроцитов в спинномозговой жидкости и ксантохромия. Для оценки пациентов с подозрением на небольшие аневризмы или внутримозговое кровоизлияние следует провести церебральную ангиографию. Для пациентов с настораживающими симптомами, особенно если планируется хирургическое вмешательство или антикоагулянтная терапия, рекомендуется проведение МРА или спиральной КТА, которые в отношении аневризм > 5 мм имеют чувствительность от 90 до 95%.

Разрыв аневризмы или просачивание может произойти в любой области до или во время ранней антимикробной терапии либо позднее (реже). Смертность от разрыва аневризмы составляет 80%.

Во время проведения антимикробной терапии следует внимательно наблюдать за состоянием неразорвавшихся микотических аневризм. 50% из них могут разрешиться самостоятельно. Разрывы аневризм следует устранять, если это осуществимо анатомически. В отношении одиночной аневризмы, которая увеличивается в размерах, нужно рассмотреть возможность хирургического лечения во время и после проведения антимикробной терапии. У пациентов с микотической аневризмой следует избегать назначения антикоагулянтной терапии.

Иногда аневризмы разрываются после завершения курса стандартной антимикробной терапии; однако точной оценки риска позднего разрыва нет. Преобладает мнение в пользу резекции одиночной аневризмы, которая сохраняется после терапии, во всех случаях, когда это возможно без серьезного неврологического повреждения. Потенциальное возможное наличие скрытых или не диагностированных во время ангиографии аневризм у пациентов без неврологических симптомов не рассматривается как противопоказание к антикоагулянтной терапии после завершения антимикробной терапии.

Пациентов с экстракраниальными микотическими аневризмами следует вести в соответствии с основными принципами ведения аневризм сосудов головного мозга. Аневризмы с просачиванием или увеличением в размерах во время антимикробной терапии и те, которые сохраняются после лечения, следует устранять хирургическим путем. Особое внимание должно быть уделено аневризмам с вовлечением внутрибрюшных артерий, разрыв которых может привести к жизнеугрожающим кровотечениям.

в) Антикоагулянтная терапия при инфекционном эндокардите. Пациентов с эндокардитом искусственного клапана (ЭИК), находящихся, как правило, на поддерживающей антикоагулянтной терапии, следует оставить на тщательно подобранной антикоагулянтной терапии либо варфарином, либо гепарином. Некоторые исследователи рекомендуют отменять антикоагулянтную терапию у пациентов с ЭИК, вызванным S. aureus, в течение первых 2 нед лечения антибиотиками. В отсутствие показаний антикоагулянтную терапию в качестве профилактики тромбоэмболий у пациентов с ЭИК, вовлекающим инородные устройства, не проводят. Антикоагулянтную терапию у пациентов с ЭНК проводят только больным с четкими показаниями и без повышенного риска внутричерепного кровоизлияния.

Если у пациентов с ИЭ, получающих антикоагулянтную терапию, возникают осложнения со стороны ЦНС, антикоагулянты следует немедленно отменить. В рандомизированном слепом исследовании назначение аспирина в дозе 325 мг/сут не уменьшало риск эмболий и сопровождалось повышенной кровоточивостью.

- Читать "Эффективность лечения инфекционного эндокардита"

1. Инфекционный эндокардит - эпидемиология, группы риска
2. Микробы, грибы вызывающие инфекционный эндокардит
3. Патогенез инфекционного эндокардита (ИЭ)
4. Симптомы и клиника инфекционного эндокардита (ИЭ)
5. Анализы и алгоритм диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ)
6. Антибиотики для лечения инфекционного эндокардита (ИЭ)
7. Операция на сердце при осложнениях инфекционного эндокардита
8. Техника и сроки устранения внутрисердечных дефектов при инфекционном эндокардите
9. Лечение внесердечных осложнений инфекционного эндокардита
10. Эффективность лечения инфекционного эндокардита
11. Меры профилактики инфекционного эндокардита
12. Рекомендации American Heart Association по профилактике инфекционного эндокардита