Антикоагулянты после стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)

Из антитромбиновых средств во время стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ) наиболее часто используют нефракционированный гепарин (НФГ). Возможность определения активированного времени свертывания непосредственно у постели больного значительно облегчила титрование дозы препарата в ходе ЧКВ, а результаты ретроспективных исследований пациентов после баллонной ангиопластики (БАП) свидетельствуют о наличии взаимосвязи между уровнем активированного времени свертывания и исходами ЧКВ.

При значениях активированного времени свертывания между 350 и 375 сек они ассоциируются с наименьшим риском ишемических событий, хотя любое значение, превышающее 200 сек, не приводит к дальнейшему уменьшению ишемических осложнений при совместном назначении гепарина и ингибиторов ГП IIb/IIIa. Более позлние исследования не смогли обнаружить корреляцию между ишемическими событиями и уровнем антикоагуляции при использовании НФГ во время имплантации стента.

Введение гепарина в лозах, скорректированных с учетом массы тела пациента (50-70 ЕД/кг), позволяет избежать чрезмерного повышения уровня активированного времени свертывания. В холе ЧКВ доза НФГ должна обеспечить повышение уровня активированного времени свертывания до значений 300 сек при отсутствии терапии ингибиторами ГП IIb/IIIа, а при совместном назначении гепарина и ингибиторов ГП IIb/IIIа значение активированного времени свертывания должно составлять > 200 сек.

На сегодняшний лень рутинное в/в введение гепарина после ЧКВ не показано. Раннее удаление давящей повязки показано, если активированное время свертывания < 150-180 сек.

а) Низкомолекулярные гепарины после стентировании. У больных с OKC↓ST в процессе ЧКВ разумной альтернативой НФГ является эноксапарин, однако трудности, связанные с контролем уровня антикоагуляции во время вмешательства, ограничивают возможность применения этого препарата.

В исследовании SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) 10 027 больных высокого риска c OKC↓ST, которым планировали раннее инвазивное вмешательство, были рандомизированы для получения эноксапарина п/к или НФГ в/в.

В течение 30 сут комбинированная первичная конечная точка (ОС или нефатальный ИМ) была достигнута у 14% больных, получавших эноксапарин, ну 14,5% пациентов, получавших НФГ.

Большее число массивных кровотечений при проведении тромболизиса наблюдалось на фоне терапии эноксапарином (9,1% vs 7,6%, р = 0,008). Наибольший риск кровотечений был отмечен у больных, принимавших «перекрестную» терапию эноксапарином и НФГ. При назначении эноксапарина перед ЧКВ применяли эмпирический расчет дозы для дополнительной антикоагуляции во время вмешательства. Если последнее введение эноксапарина было менее чем за 8 час до ЧКВ, дополнительной антитромбиновой терапии не требуется. Если последнее введение эноксапарина было между 8 и 12 час до процедуры, рекомендуется вводить эноксапарин в дозе 0,3 мг/кг в/в болюсно. Если последнее введение осуществлялось более чем за 12 час, показана обычная антикоагулянтная терапия.

б) Бивалирудин после стентирования. Бивалирудин является прямым ингибитором тромбина, который используют в качестве альтернативы НФГ у пациентов, подвергнутых ЧКВ. Обычно бивалирудин вызывает меньше кровотечений, чем НФГ, за счет меньшей продолжительности действия (25 мин) и более предсказуемой фармакодинамики. Бивалирудин также может влиять на тромбин, находящийся в сгустке, поскольку механизм его действия не зависит от связывания с антитромбином. В одном из исследований с участием 6010 больных низкого риска бивалирудин не уступал комбинации НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIа.

В другом, более крупном исследовании с участием 13 819 больных НС и ИМ↓ST сравнивали монотерапию бивалирудином, комбинацию бивалирудина с ингибитором ГП IIb/IIIa и комбинацию НФГ с ингибитором ГП IIb/IIIa. Монотерапия бивалирудином оказалась не менее эффективной, чем комибинация бивалирудина с ингибитором ГП ПЬ/Ша, по результатам влияния на комбинированную конечную точку, включавшую смерть, ИМ и экстренную реваскуляризацию (7,8% vs 7,3% соответственно, р = 0,32).

При этом было отмечено существенное снижение риска массивных кровотечений (3,0% vs 5,7%, р < 0,001), что привело к лучшему чистому клиническому результату (10,1% vs 11,7%, р = 0,02). Бивалирудин считают возможной альтернативой НФГ у больных низкого риска, которым выполняют ЧКВ; также он может снизить риск кровотечений у пациентов более высокого риска с НС и ИМ↓ST. Возможность его назначения больным с ИМ↑ST в настоящее время изучают.

в) Специфичесие ингибиторы фактора Ха после стентирования. Фондапаринукс представляет собой пентасахарид, обладающий способностью ингибировать фактор Ха без влияния на фактор IIа, при этом препарат вызывает меньше кровотечений при лечении больных с ОКС. В исследовании OASIS-5 приняли участие 20 078 больных с ОКС, которые были рандомизированы для получения либо фондапаринукса (2,5 мг/сут), либо эноксапарина (1 мг/кг 2 раза в день) в течение 6 дней.

Первичная конечная точка (смерть, ИМ, рефрактерная ишемия) в течение 9 сут была достигнута в обеих группах с одинаковой частотой (5,8% на фоне фонданаринукса и 5,7% на фоне эноксапарина), при этом риск массивных кровотечений за этот же период был существенно ниже в группе, получавшей фондапаринукс (2,2%), чем при терапии эноксапарином (4,1%, р < 0,001). Уменьшение риска кровотечений сопровождалось улучшением показателей отдаленной смертности в группе больных, получавших фондапаринукс. Возможности данного подхода ограничены относительно длительным периодом полувыведения фондапаринукса, а также необходимостью дополнительной антикоагулянтной терапии гепарином в ходе ЧКВ, чтобы предупредить тромбоз катетера.

- Читать "Результаты и прогноз стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)"

Оглавление темы "Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).":

1. Антикоагулянты после стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
2. Результаты и прогноз стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
3. Принципы чрескожной митральной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
4. Принципы чрескожного восстановления митрального клапана и его эффективность
5. Принципы чрескожной аортальной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
6. Чрескожная замена аортального клапана и ее эффективность
7. Показания для чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
8. Вспомогательные технологии чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
9. Ведение пациентов после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
10. Профилактика и лечение рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
11. Классификация клиник и врачей чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA