Показания для чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA

Рекомендации АСС/АНА по ЧКВ были обновлены в 2006 г.. После предыдущих рекомендаций, опубликованных в 2001 г., внедрение коронарных стентов и других устройств существенно расширило контингент больных, которым показано ЧКВ, а стентирование КА стало основным методом лечения у пациентов при ЧКВ.

Обновленные рекомендации оценивают возможности проведения ЧКВ в различных ситуациях. Данное приложение посвящено разделам, рассматривающим применение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, НС и ИМ↓ST.

Как и в других рекомендациях АСС/АНА, использована стандартная классификация показаний:
Класс I: доказано или общепринято, что при данном состоянии метод показан и эффективен.
Класс II: имеются противоречивые данные или расхождения во мнениях относительно необходимости или эффективности применения данного метода.
Класс IIа: преобладают доказательства или мнения об эффективности метода или его необходимости.
Класс IIb: необходимость или эффективность не доказаны.
Класс III: доказано или общепринято, что при данном состоянии метод не показан или неэффективен, а в ряде случаев может быть опасен.

Для ранжирования доказательств, на которых базируются рекомендации, используют три уровня. Уровень доказательств А предполагает наличие данных многочисленных рандомизированных клинических исследований, уровень доказательств В основан на результатах одного рандомизированного исследования или на данных нерандомизированных исследований, а уровень доказательств С основан на общем мнении или мнении экспертов.

Показания для чрескожного вмешательства на коронарных артериях

Ранее опубликованные рекомендации по ЧКВ были основаны на количестве пораженных сосудов. В данном документе признано, что хирург может выполнить успешное ЧКВ при наличии поражения одного или нескольких сосудов с низким уровнем риска. Таким образом, рекомендации исходят из клинической ситуации, морфологии поражении КА и анатомических особенностей, состояния функции ЛЖ и сопутствующих состояний.

Для большинства пациентов без клинических проявлений ИБС или с нетяжелой стенокардией терапия заключается в «агрессивной» коррекции факторов риска (ФР). Однако по целому ряду показаний больным с клиническими проявлениями нетяжелой или умеренной стенокардии возможно проведение реваскуляризации с помощью ЧКВ или КШ. ЧКВ выполнять не рекомендуется, если объем жизнеспособного миокарда мал, когда причиной симптомов является не ишемия или существует высокий риск осложнений.

У больных с более тяжелой стенокардией спектр показаний к ЧКВ шире. ЧКВ показано пациентам с поражением одного или нескольких сосудов, если есть риск поражения большого объема миокарда, вероятность успеха процедуры высока, а риск осложнений низок. ЧКВ не рекомендуется при отсутствии этих показаний, а также больным со значимым поражением ЛГКА, которым показана операция КШ.

Согласно рекомендациям, после операции КШ необходимо активно выявлять и лечить проявления ишемии в течение первых 30 сут после вмешательства. Как правило, ишемия, возникшая в такие ранние сроки, отражает несостоятельность шунта, часто обусловленную тромбозом, который можно корригировать с помощью ЧКВ. По возможности следует попытаться выполнить ЧКВ как на нативных КА, так и на шунтах, особенно если есть вероятность успешной имплантации стента.

Если ишемия развивается в период от 1 до 12 мес после операции, ее причиной обычно служит стеноз в области анастомозов, что также можно успешно корригировать с помощью ЧКВ. Ишемия, развившаяся через 1 год и более после вмешательства, обычно свидетельствует о появлении новых стенозов либо в нативных КА, либо в области шунта, что может быть показанием для ЧКВ. В рекомендациях подчеркивается, что проведение ЧКВ по поводу окклюзии венозных шунтов менее эффективно и сопряжено с большим числом осложнений, поэтому показания к подобному вмешательству при развитии ишемии через > 1 года после операции КШ более жесткие.

В рекомендациях признано, что результаты ЧКВ в различных популяциях больных могут существенно отличаться, в частности наименее благоприятный прогноз характерен для пожилых пациентов и больных СД. Сделано заключение, что высокий риск нежелательных исходов в этих группах больных, а также среди женщин ассоциируется с наличием сопутствующей патологии; в связи с этим не разрабатывают отдельных рекомендаций для различных подгрупп больных в зависимости от пола и возраста, за редкими исключениями.

Для ведения пациентов с НС и ИМ↓ST существуют две различные стратегии терапии: ранняя консервативная и ранняя инвазивная. В случае ранней консервативной стратегии коронарную ангиографию выполняют только в тех случаях, когда есть признаки рецидивирующей ишемии (стенокардия в покое или при минимальной ФН либо динамические изменения сегмента ST) или в случае положительного результата стресс-теста, несмотря на «агрессивную» лекарственную терапию.

При ранней инвазивной стратегии всем больным без очевидных противопоказаний к коронарной реваскуляризации рекомендуется выполнять КАГ и при возможности чрескожную реваскуляризацию. Вслед за рекомендациями АСС/АНА по НС/ИМ↓ST, опубликованными в 2002 г., в рекомендациях по ЧКВ 2006 г. считают целесообразной раннюю инвазивную стратегию у определенной популяции пациентов высокого риска без тяжелой сопутствующей патологии.

К этой популяции относят больных с рецидивирующей ишемией на фоне интенсивной антиишемической терапии, повышением уровня Тр, появлением новых эпизодов депрессии сегмента ST, симптомами СН или появлением (усугублением) МР, снижением систолической функции ЛЖ, нестабильной гемодинамикой, устойчивой желудочковой тахикардии, ЧКВ в течение предшествующих 6 мес или КШ в анамнезе.

В отсутствие этих критериев высокого риска больным HC/ИМ↓ST проведение ЧКВ не рекомендуется при наличии у них КБС с поражением одного или нескольких сосудов в отсутствие попыток проведения лекарственной терапии или если у них имеется хотя бы один из следующих признаков: небольшой объем пораженного миокарда; морфологические особенности поражения сосуда, свидетельствующие о невысокой вероятности успешного вмешательства; высокий риск периоперационной заболеваемости и смерти; незначимое поражение сосуда (стеноз КА < 50%) или выраженный стеноз ЛГКА и наличие показаний к КШ.

- Читать "Вспомогательные технологии чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA"

Оглавление темы "Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).":

1. Антикоагулянты после стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
2. Результаты и прогноз стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
3. Принципы чрескожной митральной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
4. Принципы чрескожного восстановления митрального клапана и его эффективность
5. Принципы чрескожной аортальной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
6. Чрескожная замена аортального клапана и ее эффективность
7. Показания для чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
8. Вспомогательные технологии чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
9. Ведение пациентов после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
10. Профилактика и лечение рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
11. Классификация клиник и врачей чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA