Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Результаты и прогноз стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)

Чтобы оценить результаты стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ), используют показатели успешности вмешательства и частоты осложнений.

Параметры, отражающие ранний (< 30 сут) успех процедуры (например, исчезновение стенокардии, отсутствие летальных исходов, ИМ или необходимости экстренной реваскуляризации), обычно свидетельствуют о безопасности и эффективности первичного вмешательства, тогда как отдаленные (от 30 сут до 1 года) результаты (например, отсутствие рецилива стенокардии, летальных исходов, необходимости реваскуляризации сосуда-мишени) определяют как по возникновению клинических рестенозов, так и по прогрессированию атеросклероза в зоне вмешательства.

Постоянное совершенствование устройств для вмешательств на коронарные артерии (КА) (например, появление стентов с лекарственным покрытием), появление новых препаратов для дополнительной антикоагуляции во время процедуры (например, антагонистов АДФ, ингибиторов ГП IIb/IIIа, прямых ингибиторов тромбина), а также вторичные методы профилактики после ЧКВ (например, липидснижающая терапия, β-АБ, антитромбоцитарные средства) существенно улучшили показатели ранних и поздних исходов стентирования (ЧКВ).

а) Ранние клинические исходы стентирования коронарных артерий. ЧКВ считается успешным по результатам ангиографии, если остаточный стеноз не превышает 50%, что обычно ассоциируется с увеличением диаметра сосуда по крайней мере на 20% и уменьшением выраженности ишемии. Поскольку в настоящее время широко используют стентирование, ангиографическим критерием успешной процедуры считается степень стеноза < 20% после имплантации стента.

Вмешательство считается успешным, если удалось достичь ангиографичёских критериев при отсутствии значимых осложнений (смерти, ИМ или операции КШ) в течение 30 сут. Клинический результат считается достигнутым, если проведено успешное вмеша тельство и в течение 30 сут не потребовалось повторного экстренного ЧКВ или хирургической реваскуляризации. Ряд клинических, ангиографических и технических показателей позволяет прогнозировать риск неэффективного вмешательства у пациентов, направленных на ЧКВ.

Значимыми осложнениями являются летальный исход, ИМ или МИ, а менее существенными — ТИА, сосудистые осложнения, контраст-индуцированная нефропатия, а также некоторые ангиографические осложнения.

Исходы коронарной реваскуляризации
Изменение исходов вмешательств с течением времени после внедрения новых устройств для коронарной реваскуляризации.
За последние 30 лет показатели эффективности, безопасности и продолжительности эффекта чрескожной коронарной реваскуляризации существенно улучшились.
КШ — коронарное шунтирование; СБАП — стандартная баллонная ангиопластика; СЛП — стент с лекарственным покрытием.

1. Смертность. Смертность после ЧКВ в целом низкая (< 1%), но выше среди больных ИМ↑ST, кардиогенным шоком, а также при поражении, сопровождающемся нарушением сократительной функции ЛЖ. ФР ранней летальности после ЧКВ перечислены в таблице ниже

2. Инфаркт миокарда. Наиболее частым осложнением ЧКВ является периоперационный ИМ. Для классификации ИМ после ЧКВ в большинстве исследований использовали классификацию ВОЗ, которая предлагает диагностировать ИМ при повышении общей КК более чем в 2 раза в сочетании с повышением изоформы МВ. На основании этого критерия ИМ диагностируют в 1-2% случаев. Инфаркты большего размера, возникшие во время ЧКВ, коррелируют с ангиографическими осложнениями, в т.ч. нарушением проходимости крупной боковой ветви, длительным периодом феномена no reflow или значимой диссекцией сосуда, и ассоциируются с увеличением смертности в отдаленном периоде.

Вторая классификация, которую наиболее часто использует FDA, предлагает диагностировать ИМ при повышении после вмешательства КК-МВ в 3 раза и выше по сравнению с нормой. На практике бессимптомное повышение КК-МВ (< 5 раз выше нормы) происходит в 3-11% случаев после технически успешных ЧКВ и, по-видимому, не имеет значимых клинических последствий. Более выраженный некроз миокарда (КК-МВ > 5 раз выше нормы) является предиктором повышенной смертности в течение 1 года, поэтому состояние следует расценивать как периоперационный ИМ. Многие из таких безболевых инфарктов отражают выраженность атеросклеротического поражения, а также могут оказывать небольшое влияние на сократительную функцию. Повышение ТрТ и ТрI наблюдается чаще, чем повышение фракции КК-МВ, однако их прогностическое значение неизвестно.

3. Экстренная реваскуляризация. Экстренные и неотложные операции КШ после ЧКВ в настоящее время, в эру коронарных стентов, выполняют нечасто, только при тяжелых осложнениях, возникших в ходе ЧКВ, например перфорации артерии, тяжелой диссекции и острой окклюзии. Боль в груди после ЧКВ встречается достаточно часто, в этом случае необходима немедленная регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Рецидивирующая ишемия после ЧКВ, проявляющаяся болевым синдромом, изменениями на ЭКГ и повышением сердечных биомаркеров, может быть результатом острого или подострого тромбоза стента, диссекции, пролапса АБ, окклюзии боковой ветви или тромбоза в зоне вмешательства, а также может быть обусловлена остаточными изменениями в сосудах, которые не корригировали в ходе данного вмешательства.

При наличии или подозрении на рецидивирующую ишемию наиболее адекватным методом определения остаточной ишемии является КАГ.

Факторы осложнения стентирования (ЧКВ

4. Ангиографические осложнения. Во время ЧКВ могут возникать осложнения, которые, в зависимости от их тяжести и длительности, способны привести к развитию ИМ в периоперационном периоде. При диссекции КА, распространяющейся глубже медии или адвентиции либо приводящей к сужению просвета сосуда, может развиться клинически значимая ишемия. В большинстве случаев диссекцию, возникшую во время вмешательства, можно быстро корригировать с помощью стентирования, но значимая остаточная диссекция в зоне вмешательства присутствует у 1,7% больных.

Такие остаточные диссекции увеличивают риск развития ИМ и тромбоза стента в послеоперационном периоде и необходимость в экстренном КШ, а также увеличивают смертность в 3 раза. Помимо баротравмы диссекцию могут вызвать манипуляции проводником катетера, что нарушит проходимость КА и ухудшит дистальный кровоток.

Перфорация КА во время ЧКВ происходит у 0,2-0,5% больных, чаще при аблации АБ и использовании гидрофильных проводников, чем при БАП и использовании обычных проводников. В зависимости от скорости кровотока через поврежденный сосуд в течение нескольких минут могут произойти тампонада сердца и гемодинамический коллапс, что потребует немедленной диагностики и устранения перфорации. Терапия перфорации КА заключается в прекращении проводимой антикоагуляции и длительном (до 10 мин) раздувании баллона большого размера под небольшим давлением в зоне перфорации с целью закрытия места разрыва сосуда. Наличие перфораций предполагает использование перфузионного баллона, обеспечивающего небольшую дистальную перфузию, а также применение стентов, покрытых политетрафторэтиленом, которые могут поддерживать перфузию, в дополнение к декомпрессии перикарда путем экстренного перикардиоцентеза.

Приблизительно в 30% случаев перфораций КА при ЧКВ необходимо экстренное кардиохирургическое вмешательство.

Феномен no reflow (снижение антероградного кровотока в отсутствие значимых стенозов) возникает в 2-3% всех ЧКВ, обычно при вмешательствах на дегенерировавших венозных шунтах, а также на фоне ИМ. Феномен no reflow, по-видимому, является следствием дистальной эмболизации атероматозными и тромботическими массами, которые были смещены во время раздувания баллона и имплантации стента. При возникновении этого феномена возможны серьезные ближайшие и отдаленные последствия, в т.ч. увеличение риска ИМ в периоперационном периоде в 5 раз и риска смерти в 3 раза. Хотя возможно применение различных лекарственных средств для коррекции этого феномена, их влияние на частоту последующих нежелательных явлений остается сомнительным.

Факторы осложнения стентирования (ЧКВ

5. Тромбоз стента. При рутинной дилатации стента с помощью высокого давления и применении двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации стента частота тромбозов стентов в течение первого года после вмешательства снизилась до 1%. К тромбозу стента предрасполагает ряд клинических и ангиографических факторов, а также некоторые особенности самого вмешательства. Тромбозу стента также способствуют остаточная диссекция по краям стента, нарушение кровотока в стент или из него, малый диаметр стента (< 3 мм), большая протяженность стента и выполнение вмешательства по причине ИМ. Существенную роль в развитии тромбоза стента также играют несоблюдение пациентом режима двойной антитромбоцитарной терапии, резистентность к аспирину или клопидогрелу и наличие гиперкоагуляции.

Тромбозы стентов по времени возникновения разделяют на острые (< 24 час после имплантации), подострые (1-30 сут), поздние (30 сут — 1 год) и очень поздние (> 1 года). Традиционно к тромбозам стентов относят только те эпизоды, которые сопровождаются ОКС в сочетании с ангиографическими или патологоанатомическими признаками тромбоза в области стента или его краев. Academic Research Consortium предложил новые критерии для диагностики всех возможных вариантов тромбозов стентов в клинических исследованиях, в т.ч. несомненный тромбоз, вероятный тромбоз и возможный тромбоз.

В последних публикациях высказано предположение об увеличении риска (0,2-0,5% в год) очень поздних тромбозов стентов, возникающих через > 1 года после имплантации стента с лекарственным покрытием. Подавление эндотелиализации, которое вызывается мощным антипролиферагивным действием препаратов, выделяемых стентами с лекарственным покрытием, может существенно увеличить период повышенного риска тромбоза стента. Хотя эти события имеют клиническое значение, до настоящего времени не было доказано, что они приводят к существенному увеличению заболеваемости и смертности в отдаленном периоде, что, вероятно, связано со способностью стентов с лекарственным покрытием снижать потребность в повторной реваскуляризации, а также уменьшать число осложнений, обусловленных рестенозом стента.

В связи с продолжающимся изучением долгосрочной безопасности стентов с лекарственным покрытием активно проводят исследования, призванные оценить влияние различных ФР, в частности снижения чувствительности к аспирину и производным тиенопиридина, и связь этих ФР с параметрами стента и особенностями терапии, а также возможность уменьшения степени риска при увеличении продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии.

Необходимость выполнения некардиохирургического вмешательства в течение нескольких недель после проведения ЧКВ, что бывает достаточно часто, существенно увеличивает риск тромбоза стента. Изучение клинических исходов у пациентов, которым было выполнено некардиохирургическое вмешательство вскоре после имплантации металлического стента без покрытия, показало, что тромбоз стента возникает с частотой до 8% в течение первых 2 нед после ЧКВ, при этом риск тромбозов снижается до исходного через 8 нед. Такое увеличение риска, по-видимому, является следствием прекращения приема тиенопиридина перед хирургическим вмешательством, а также развития гиперкоагуляции в периоперационном периоде.

Критерии тромбоза стента

б) Отдаленные клинические исходы стентирования коронарных артерий. Развитие ишемических событий в течение первого года после ЧКВ является следствием одного из 3 процессов. Повторное сужение просвета сосуда, требующее повторной реваскуляризации (т.е. реваскуляризации поражения-мишени), возникает у 20-30% больных после БАП вследствие репаративного сужения КА, которое иногда называют «отрицательным ремоделированием». Рестенозы после имплантации стентов встречаются реже (10-20%) и связаны с гиперплазией интимы внутри стента. Еще реже (3-5%) развиваются рестенозы после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Эти рестенозы обусловлены локальным разрастанием ткани в стенте или по его краям. Второй причиной рецидива клинических симптомов после ЧКВ служит прогрессирование атеросклероза КА в области, удаленной от той, где проводили пластику.

Летальный исход и ИМ могут произойти из-за внезапного разрыва АБ, расположенной не в той зоне, где проводили пластику.

Эти осложнения могут возникать в разное время. Рестенозы из-за повторного сужения просвета сосуда в месте ЧКВ обычно развиваются в течение первых 6-9 мес после процедуры, тогда как летальный исход и ИМ в результате нестабильности АБ могут произойти в любой момент после ЧКВ (риск их невысок, но постоянен — 1-2% в год). Предикторами высокого риска ОС в позднем периоде являются пожилой возраст, снижение сократительной функции ЛЖ, ХСН, СД, многососудистое поражение, неоперабельное поражение, а также тяжелые сопутствующие заболевания. У больных с однососудистым поражением ожидаемая 10-летняя выживаемость составляет 95%, а у пациентов с многососудистым заболеванием можно достичь 80% выживаемости после ЧКВ.

в) Оценка результатов и контроль качества. Операции КШ и ЧКВ являются наиболее изученными процедурами в США. Национальные регистры, такие как NHLBI и ACC-NCDR (American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Repository), осуществляют текущую оценку результатов участвующих в регистрах учреждений. Участники таких регистров могут сравнивать собственные данные относительно прогноза с данными других учреждений, оказывающих медицинскую помощь в том же объеме. Эти базы данных обеспечивают медицинские центры всесторонней и детальной информацией, включающей клинические сведения о пациентах, описание характера поражений и использованных устройств. Существующие руководства рекомендуют всем центрам, где проводят ЧКВ, участвовать в проспективных регистрах, осуществляющих оценку качества медицинской помощи и исходов.

Факторы тромбоза стента
Окклюзия после стентирования коронарной артерии
Острая окклюзия после имплантации стента.
(А) Стеноз в средней трети очень извитой правой коронарной артерии.
(Б) После проведения катетера происходит значимое выпрямление сосуда.
(В) После имплантации стента и удаления проводника виден отличный результат.
(Г) Острая окклюзия развилась вследствие диссекции проводником катетера, что привело к появлению типичной боли в груди и подъему сегмента ST.
(Д) Для лечения тяжелой диссекции коронарной артерии имплантировали стенты, и нормальный кровоток в сосуде восстановился.
При отсутствии возможности имплантации стентов, скорее всего, потребовалась бы экстренная операция коронарного шунтирования.
Результаты стентирования (ЧКВ, чрескожного коронарного вмешательства)

- Читать "Принципы чрескожной митральной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность"

Оглавление темы "Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).":
  1. Антикоагулянты после стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
  2. Результаты и прогноз стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
  3. Принципы чрескожной митральной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
  4. Принципы чрескожного восстановления митрального клапана и его эффективность
  5. Принципы чрескожной аортальной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
  6. Чрескожная замена аортального клапана и ее эффективность
  7. Показания для чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
  8. Вспомогательные технологии чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
  9. Ведение пациентов после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
  10. Профилактика и лечение рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
  11. Классификация клиник и врачей чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.