Чрескожная замена аортального клапана и ее эффективность

В настоящее время разрабатываются новые устройства для выполнения чрескожной процедуры по замене аортального клапана (АК) при его стенозе. В отличие от хирургического вмешательства пораженные створки аортального клапана (АК) оставляют на своем месте и выполняют предварительную баллонную вальвулопластику.

Протез, состоящий из баллонного или самораскрывающегося стента, в который вшит клапан из ткани перикарда, устанавливают с помощью мощного проводника в просвет аортального клапана (АК). Расправление стента в зоне пораженного клапана позволяет начать функционировать створкам искусственного клапана.

Первая процедура с использованием клапана Cribier-Edwards (Edwards, Irvine, CA) была выполнена Cribier в апреле 2002 г. через антероградный транссептальный доступ, а недавно были опубликованы результаты 36 исследований по имплантации клапанов. Площадь АК была увеличена с 0,6 до 1,7 см², но в целом в 50% случаев развилась АР > 2-й степени и на госпитальном этапе от различных осложнений умерли 7 пациентов.

Попытки воспроизвести этот метод с помощью антероградного доступа в США были ассоциированы с еще более высокой смертностью, в настоящее время исследования продолжают с применением ретроградного доступа. В последнем исследовании использовали также стент большего диаметра (26, а не 23 мм), что способствовало уменьшению частоты случаев аортальной регургитации (АР). Планируется проведение крупного исследования для получения одобрения FDA.

Раннюю фазу клинических испытаний прошел еще один искусственный клапан для чрескожной замены — CoreValve Revalving (CoreValve, Irvine, CA). При чрескожном вмешательстве этот клапан встраивают в самораскрывающийся нитиноловый стент длиной 50 мм, который проводят через кольцо АК и синусы Valsalva в восходящую Ао. Первая процедура была выполнена в середине 2004 г., а затем перед началом рандомизированного исследования был составлен пилотный регистр (40 наблюдений) использования ретроградного доступа при частичной сердечно-легочной поддержке.

Эти результаты свидетельствуют о возможности проведения чрескожной процедуры замены АК, а также о достаточном расширении площади клапана (до 1,7 см²), что существенно превышает результаты при выполнении чрескожной аортальной вальвулопластики (АВП) и аналогично данным, полученным при хирургическом вмешательстве.

Дальнейшие исследования этих устройств, а также их аналогов следующего поколения направлены на совершенствование методов надежной и безопасной имплантации искусственного клапана, предупреждение развития АР и сведение к минимуму травматизации окружающих тканей за счет использования современных устройств (19-21F, 6-8 мм в диаметре). Однако, чтобы использовать данный метод для лечения пациентов, которым невозможно провести хирургическое вмешательство по замене клапана, необходимо добиться улучшения ближайшего прогноза; кроме того, долговечность клапана должна быть сопоставима с результатами оперативного лечения.

Перпективы. Несмотря на то что в течение последних 30 лет наблюдается стремительное развитие технологий инвазивных вмешательств на КА и происходит совершенствование устройств, используемых для реваскуляризации, еще остается много проблем, связанных с чрескожными вмешательствами при лечении КБС и клапанных пороков сердца.

Результаты проводимых в настоящее время масштабных многоцентровых рандомизированных исследований позволят оценить эффективность и безопасность ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в сравнении с операциями КШ у больных с поражением ЛГКА, а также у пациентов с СД и многососудистым поражением. В настоящее время разрабатывают новые технологии для лечения сложных бифуркационных стенозов, в т.ч. специальные бифуркационные стенты. Кроме того, активно изучают новые подходы к лечению хронической тотальной окклюзии. Продолжается совершенствование лекарственных покрытий, направленное на оптимизацию процессов ранней эффективной эндотелиализации стентированного участка без ухудшения отдаленных результатов при использовании стентов с лекарственным покрытием.

Дальнейшего изучения требует также вопрос оптимальной длительности антитромбоцитарной терапии после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Многообещающими являются биоабсорбируемые стенты, выполненные из биодеградирующих полимеров или сплавов магния, поскольку они обеспечивают кратковременный каркасный эффект, препятствующий острой окклюзии сосуда, при этом через 6 мес в сосуде не остается чужеродного материала, что уменьшает риск тромбоза стента. Исследования регенерации миокарда после ОИМ с чрескожной доставкой аутологичных стволовых клеток или линий клеток-предшественников вызывают большой интерес в отношении возможности такой терапии способствовать восстановлению миокарда. Дальнейшее совершенствование устройств для ино-тропной поддержки миокарда в отношении улучшения его восстановления в условиях тяжелой дисфункции обнадеживает.

В настоящее время идут активные исследования в области чрескожной вальвулопластики и замены клапанов.

Устройства для чрескожного вмешательства по замене аортального клапана.
(А) Клапан Cribier-Edwards (Edwards Life Sciences, Irvine, CA) имеет три створки из перикарда лошади, фиксированные на стальном баллонном стенте. Клапан вручную фиксируют на баллоне до установки.
(Б) Система Corevalve (Corevalve, Inc., Irvine, CA) представляет собой самораскрывающуюся нитиноловую сетку, содержащую три створки из перикарда свиньи.
Устройства, находящиеся на стадии доклинической разработки: самораскрывающийся клапан Sadra Lotus (Sadra Medical, Inc., Campbell, CA) (B) клапан Aortx (Г), клапан Bonhoeffer (Д) и клапан Perc из тонких нитиноловых мембран (Е).

- Читать "Показания для чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA"

Оглавление темы "Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).":

1. Антикоагулянты после стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
2. Результаты и прогноз стентирования коронарных артерий (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
3. Принципы чрескожной митральной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
4. Принципы чрескожного восстановления митрального клапана и его эффективность
5. Принципы чрескожной аортальной вальвулопластики (МВП) и ее эффективность
6. Чрескожная замена аортального клапана и ее эффективность
7. Показания для чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
8. Вспомогательные технологии чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
9. Ведение пациентов после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
10. Профилактика и лечение рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA
11. Классификация клиник и врачей чрескожного коронарного вмешательства по рекомендациям ACC/AHA