Некоторые фармакологические вмешательства оказались высокоэффективными в предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Снижения риска во время или сразу после развития коронарной болезни сердца (КБС) удалось добиться с помощью аспирина, β-АБ и ИАПФ. Каждый из этих препаратов был эффективен при долгосрочной вторичной профилактике среди различных подгрупп пациентов, а аспирин был эффективным для некоторых групп и при первичной профилактике.

а) Аспирин при вторичной профилактике. Терапия аспирином у больных с уже существующим сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) снижает риск последующих событий на 25%. Метаанализы продемонстрировали отчетливое снижение показателей смертности и нефатальных сердечно-сосудистых событий (СССоб) среди больных, перенесших ИМ, мозговой инсульт (МИ), коронарное шунтирование (КШ), ангиопластику, хирургию периферических артерий или стенокардию.

В этих метаанализах было установлено, что дозы аспирина > 75 мг/сут эффективны, но дальнейшее повышение доз не сопровождалось повышением эффективности. И наоборот, дозы < 75 мг/сут приводили к недостоверному снижению риска на 15%. Однако АСС/АНА недавно снизили профилактические дозы аспирина с 75-325 до 75-162 мг/сут, основываясь на антитромбоцитарных исследованиях, выявивших отсутствие различий в эффективности при более низких дозах, но показавших снижение риска кровотечений.

Другие антитромбоцитарные препараты не имеют преимуществ перед аспирином. В анализе АТС (Antiplatelet Trialists Collaboration) подобные препараты также не обладали превосходством. Неясно, имеет ли небольшое преимущество клопидогрел. Несмотря на рандомизированные исследования, включавшие тысячи пациентов, и данные о сравнительной стоимости препаратов, эффективность их неясна. Недавнее исследование, сравнившее комбинацию клопидогрела и аспирина с монотерапией аспирином среди пациентов высокого риска, не выявило преимуществ комбинированной терапии в снижении частоты ИМ, МИ или смерти от ССЗ, но комбинированная терапия увеличила риск как небольших, так и тяжелых кровотечений.

Хотя имеются доказательства в пользу добавления клопидогрела к аспирину для некоторых пациентов высокого риска, например с острой ишемией или после установки стента, повышенный риск кровотечений делает эту стратегию неприемлемой для первичной профилактики.

При отсутствии противопоказаний аспирин необходимо использовать для всех больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Другие антитромбоцитарные препараты с доказанной эффективностью, например клопидогрел, следует назначать пациентам с аллергией на аспирин или его непереносимостью. Показатель стоимость-эффективность для клопидогрела менее благоприятен, чем для аспирина, кроме того, клопидогрел ассоциируется с увеличением риска кровоизлияния, поэтому клопидогрел не следует использовать вместо аспирина при первичной профилак тике. Данные Coronary Heart Disease Policy Model показали, что при расширении назначения аспирина для вторичной профилактики от нынешнего уровня до приема всеми пациентами, кому он показан, показатель стоимость-эффективность в течение 25 лет составит $11 тыс. за QALY.

Использование только клопидогрела или в комбинации с аспирином всеми пациентами будет стоить > $130 тыс. за QALY.

б) Аспирин в первичной профилактике. В 6 крупномасштабных исследованиях оценивали эффект малых доз аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В 3 исследования были включены только мужчины, в 1 — женщины. Объединенные данные этих исследований свидетельствовали о благоприятном влиянии аспирина в профилактике инфаркта миокарда (ИМ) и ишемического мозговго инсульта (МИ).

В исследовании WHS (Women's Health Study) оценивали отношение риск-польза терапии аспирином в первичной профилактике у женщин. В этом исследовании прием 100 мг аспирина через день снизил риск мозгового инсульта (МИ), но не повлиял на риск инфаркта миокарда (ИМ) или смерть от сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) у первоначально здоровых женщин в возрасте > 45 лет. Однако у женщин > 65 лет прием 100 мг аспирина через день снизил риск основных сердечно-сосудистых событий (СССоб) на 25%.

В данном исследовании изучали и дозу аспирина < 75 мг, эффект которой был субоптимальным. Недостоверное снижение сердечно-сосудистых событий (СССоб) на 9% совпадало с недостоверным снижением риска на 13% при вторичной профилактике аспирином в дозе < 75 мг, согласно данным метаанализа.

В 2002 г. USPSTF и АНА пришли к заключению, что аспирин снижает частоту новых случаев коронарной болезни сердца (КБС) у взрослых с высоким риском. USPSTF определила, что среди лиц с 10-летним риском > 6% польза приема аспирина перевешивает повышенный риск гастроинтестинального кровотечения или геморрагического МИ. В 2004 г. АНА рекомендовала использование аспирина женщинами, у которых 10-летний риск первого коронарного события > 20%, но использование аспирина при риске в диапазоне 10-20% нуждается в изучении. European Society of Cardiology рекомендует малые дозы аспирина (75 мг/сут) в первичной профилактике только для мужчин с очень высоким коронарной болезни сердца (КБС).

- Читать "Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца"

1. Оценка риска коронарной болезни сердца (КБС) в офисе
2. Классификация факторов риска коронарной болезни сердца - классы ФР
3. Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)
4. Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)
5. Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)
6. Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)
7. Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца
8. Эффективность приема ингибиторов АПФ и прямых антикоагулянтов при коронарной болезни сердца
9. Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца
10. Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца