Кардиология:

Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)

а) Рапространенность артериальной гипертензии (АГ). Согласно определению JNC-7, 65 млн американцев имеют АГ и еще 59 млн — предгипертензию. Повышенное АД чаще встречается среди афроамериканцев, чем среди лиц с белым цветом кожи, и в основном среди мужчин. Распространенность АГ увеличивается с возрастом: от 7% в возрасте 18-39 лет до 66% в возрасте > 60 лет.

Данные исследования Framingham Heart Study показали, что лица с нормальным АД в возрасте 55 лет имеют риск стать гипертониками в течение оставшейся жизни, равный 90%. В США распространенность АГ растет. Хотя контроль АГ в 1990-х гг. улучшился, особенно среди пожилых пациентов, в целом он остается достаточно низким (30%).

б) Ассоциированный с артериальной гипертензией риск. Исследования постоянно выявляли ассоциацию повышенного САД или ДАД с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Метаанализ данных 61 проспективного наблюдательного исследования с участием 1 млн чел. выявил линейную зависимость между величиной АД и риском сосудистой смерти среди лиц среднего и пожилого возраста при снижении АД ниже 115/75 мм рт. ст..

АГ также связана с повышенным риском развития СН, МИ и болезней почек. Форма кривой ССР линейная. Для лип в возрасте 40-70 лет каждое увеличение САД на 20 мм рт. ст. и ДАД на 10 мм рт. ст. в 2 раза увеличивает ССР (в диапазоне от 115/75 до 185/115 мм рт. ст.). САД остается лучшим клиническим предиктором риска.

Ассоциации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

в) Польза нормализации артериального давления. В 1960-х гг. ряд рандомизированных клинических исследований подтвердили протективный эффект лечения мягкой и умеренной АГ. Точная оценка снижения риска была получена из метаанализов, показавших, что снижение ДАД на 5-6 мм рт. ст. приводит к снижению риска мозгового инсульта (МИ) на 42% и риска коронарной болезни сердца (КБС) на 15%.

Исследование ALLHAT показало эффективность тиазидных диуретиков по сравнению с другими антигипертензивными препаратами (АГП). Некоторое преимущество диуретиков заключалось в немного лучшем снижении АД. ALLHAT было одним из 29 рандомизированных исследований, включенных в метаанализ 2003 г., который изучал влияние различных режимов снижения АД на основные сердечно-сосудистые события (СССоб).

Не было выявлено достоверных различий между лечением, основанным на ИАПФ, антагонистах кальция, диуретиках или β-АБ, хотя ИАПФ в меньшей степени снижали АД. Кроме того, эго исследование продемонстрировало линейную зависимость между снижением АД и снижением риска. Для многих пациентов необходимо назначение 2 препаратов для начальной терапии, особенно для пациентов с более тяжелой АГ.

г) Отношение стоимость-эффективность нормализации артериального давления. Выявление и контроль АГ имеют высокий показатель отношения стоимость-эффективность и при первичной, и при вторичной профилактике. Однако оправдано более «агрессивное» лечение лиц с высоким риском в связи с наличием сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) или сахарного диабета (СД), исходя из отношения стоимость-эффективность.

При вторичной профилактике для таких препаратов, как диуретики и β-АБ, стоимость QALY для пациентов с установленной коронарной болезнью сердца (КБС) была < $10 тыс., даже если АД повышено незначительно. При первичной профилактике стоимость QALY варьирует от $10 тыс. до $20 тыс. среди лиц с умеренной и тяжелой АГ. Однако для более дорогих лекарств стоимость приближается к недопустимой величине $100 тыс. за QALY.

Показатель отношения стоимость-эффективность с возрастом снижается. Учитывая этот факт, необходима тщательная оценка отношения стоимость-эффективность для выполнения рекомендаций JNC-7, т.к. в них предлагается использовать несколько препаратов и разные вмешательства у различных групп пациентов, включая лиц с небольшим повышением АД.

Классификация и контроль артериального давления

д) Рекомендации и лечение артериальной гипертензии (АГ). Экспертная группа USPSTF рекомендовала рутинное измерение АД у всех взрослых. Рекомендации JNC-7 определили четыре уровня АД согласно риску. Рекомендации JNC-7 по вмешательству основаны на уровнях АД и абсолютного риска. Стратификацию абсолютного риска проводят согласно наличию или отсутствию ПОМ, клинического ССЗ, СД или кардиоваскулярных ФР, таких как курение, дислипидемия (ДЛП), возраст > 60 лет, пол, ранние ССЗ в семейном анамнезе. Рекомендации JNC-7 установили целевой уровень АД < 140/90 мм рт. ст. для пациентов с низким риском и < 130/80 мм рт. ст. — для страдающих ССЗ, СД или хроническим заболеванием почек.

Поскольку связь АД с кардиоваскулярным риском прямолинейная, значительная часть популяционного атрибутивного риска приходится на лиц с АД, которых, согласно JNC-7, относят к категории предгипертензии, — САД = 120— 139 мм рт. ст., а ДАД = 80-89 мм рт. ст.

Для всех лиц с АД > 120/80 мм рт. ст. JNC-7 рекомендует изменение образа жизни, включая прекращение курения, снижение массы тела, если необходимо, повышение ФА, ограничение алкоголя и соли, поддержание адекватного потребления калия и кальция, использование диетологической стратегии DASH, т.е. диеты со сниженным содержанием насыщенных ЖК и общего жира, но богатой фруктами, овощами и молочными продуктами с низким содержанием жира.

Начало лекарственной терапии зависит от уровней АД и абсолютного риска. Например, для лиц с АГ I степени, но без признаков поражений органов, сосудистого заболевания или СД и с одним кардиоваскулярным ФР рекомендуются изменение образа жизни и лекарственная терапия. Для лиц с АГ II степени необходима комбинированная начальная терапия, обычно включающая диуретики. В руководстве также рекомендуется начинать терапию двумя препаратами, одним из которых является диуретик, когда АД выше целевого уровня на > 20/10 мм рт. ст. Специфические терапевтические препараты, рекомендованные JNC-7, подробно обсуждены в отдельной статье на сайте - рекомендуем пользоваться формой поиска в боковой колонке меню сайта.

Для большинства больных требуется более одного препарата для достижения целевого уровня АД.

Руководство European Society of Cardiology иначе стратифицировало начальную терапию. Высокое нормальное АД определяется при САД = 130-139 мм рт. ст. или ДАД = 85-89 мм рт. ст., и лекарственная терапия рекомендуется только этой группе пациентов, если у них очень высокий риск вследствие перенесенных ИМ, ТИА или подобного клинического состояния. Среди пациентов с АГ I степени (САД = 140-159 мм рг. ст. или ДАД = 90-99 мм рт. ст.) или АГ II степени (САД = 160-179 мм рт. ст. или ДАД = 100-109 мм рт. ст.) лекарственная терапия должна быть начата немедленно для лиц с высоким риском (ФР > 3, ПОМ или СД) или с очень высоким риском (очевидное клиническое заболевание).

Для пациентов двух других групп (с умеренным и низким риском) рекомендуется изменение образа жизни с продолжительным мониторированием (не менее 3 мес). Если САД все еще > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.. лекарственную терапию следует назначить пациентам с умеренным риском и рассмотреть для лиц с низким риском. Как и в рекомендациях JNC-7, изменение образа жизни всегда следует рекомендовать как дополнение к лекарственной терапии.

Результаты ALLHAT также показали, что хорошим выбором в качестве первоначальной антигипертензивной терапии (АГТ) может быть тиазидоподобный диуретик. Тщательно изучали использование β-АБ дли первичной профилактики в качестве терапии первой линии. В исследование ASCOT-BPLA были включены 19 257 пациентов с АГ и умеренным риском развития СССоб. Пациенты были разделены на 2 группы:
(1) β-АБ плюс тиазидный диуретик (если необходимо);
(2) пролонгированный антагонист кальция плюс ИАПФ (если необходимо).

Исследование было прекращено раньше времени, т.к. стало очевидным, что со временем лица, принимающие β-АБ, попадали в невыгодное положение. Метаанализ 20 исследований показал, что β-АБ не должны оставаться препаратом первого выбора при лечении первичной АГ.

В 2006 г. British Hypertension Society пересмотрело раньше времени рекомендации по лекарственной терапии, чтобы изменить прежние рекомендации о β-АБ как препаратах первой линии для лечения АГ. Рабочая группа представила доказательства, что β-АБ не так эффективны, как другие препараты, особенно у пожилых, и обратило внимание на увеличивающиеся доказательства, что β-АБ в обычных дозах создают недопустимый риск развития СД-2.

В соответствии с новыми рекомендациями для всех пациентов > 55 лет и афроамериканцев любого возраста препаратами первого выбора являются антагонисты кальция или тиазидоподобный диуретик. Если необходим второй препарат, предпочтителен ИАПФ (или БРА, если есть непереносимость ИАПФ). Для больных < 55 лет препаратом первого выбора должен быть ИАПФ (или БРА при необходимости). Если нужен дополнительный препарат, то следует добавить антагонист кальция или тиазидоподобный диуретик. Если необходимы 3 препарата, руководство рекомендует (независимо от возраста пациента) комбинацию ИАПФ, антагониста кальция и тиазидоподобного диуретика.

е) Перспективы. Как и для ХС, связь между повышением АД и риском, а также между снижением риска и снижением АД является прямолинейной. Таким образом, больше внимания надо уделять изменению АД, чем достижению целевого уровня. В развитых странах распространенность АГ увеличивается с возрастом. Примерно 40% больных АГ не знают о своем состоянии и не получают соответствующей терапии, и только ~ 30% пациентов с помощью терапии удается контролировать АД. В развивающихся странах распространенность АГ быстро растет в связи с урбанизацией и изменением образа жизни.

Новая оценка атрибутивного бремени неоптимального АД (> 115 мм рт. ст.) показала, что 2/3 бремени АГ приходится на развивающийся мир и во всем мире 2/3 этого бремени приходится на возраст 45-69 лет.

Учебное видео по классификации артериальной гипертензии

- Читать "Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)"

Оглавление темы "Эффективность профилактики коронарной болезни сердца (КБС)":
  1. Оценка риска коронарной болезни сердца (КБС) в офисе
  2. Классификация факторов риска коронарной болезни сердца - классы ФР
  3. Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)
  4. Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)
  5. Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)
  6. Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)
  7. Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца
  8. Эффективность приема ингибиторов АПФ и прямых антикоагулянтов при коронарной болезни сердца
  9. Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца
  10. Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.