а) Распространенность гиперхолестеринемии. С начала 1960-х гг. средний уровень ХС среди населения США немного снизился. Но лаже с учетом этого снижения 50% взрослых американцев имеют уровень ХС > 200 мг/дл, а у 17% уровень ХС > 240 мг/дл. Низкое содержание ХС ЛВП и высокий уровень ТГ имеют тенденции совпадать и часто являются результатом метаболических изменений, ведущих к высокому уровню ХС ЛНП. Низкое содержание ХС ЛВП и высокие концентрации ТГ могут наблюдаться отдельно или в комбинации с высоким ХС ЛНП.

б) Ассоциированный риск. Некоторые параметры ХС имеют причинную связь с повышенным риском КБС. Повышение содержания ХС ЛНП в сыворотке на 1 мг/дл ассоциируется с увеличением риска КБС на 2-3%, а в молодом возрасте повышенное содержание ХС ЛНП может быть связано с еще большим увеличением риска. ХС ЛВП стал важным независимым предиктором КБС, снижение ХС ЛВП на 1 мг/дл приводит к увеличению риска КБС на 3-4%. Отношение ОХС или ХС ЛНП к ХС ЛВП прогнозирует риск КБС лучше, чем ХС ЛНП.

Уменьшение этого отношения на 1 единицу (чего легко можно достичь назначением статинов) снижает риск ИМ на 50%. Отношение ОХС к ХС ЛВП может быть лучше, чем отношение апо А к апо В. Уровень ХС также хорошо прогнозирует риск, т.к. ХС неЛВП хорошо коррелирует с апо В, поэтому дорогостоящее определение апо В необязательно.

Неточности определения триглицеридов (ТГ), внутрииндивидуальные колебания, зависимость от диеты, сложные взаимодействия между ТГ и другими липидными параметрами могут завуалировать вклад ТГ в развитие КБС. Однако уровень ТГ натощак коррелирует с риском КБС, особенно когда учитывают содержание ХС ЛВП. Такая взаимозависимость позволяет предполагать, что некоторые липопротеины, богатые ТГ, являются атерогенными. В некоторых исследованиях предположили, что повышенная концентрация ТГ является независимым предиктором КБС. Клиническая значимость ТГ, оцениваемых не натощак, остается неясной.

в) Польза контроля уровня холестерина (ХС). Отчетливая польза была продемонстрирована в отношении диеты и лекарственной терапии, направленных на снижение холестерина (ХС) сыворотки. Большое количество широкомасштабных исследований по первичной и вторичной профилактике с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) продемонстрировали значительное снижение частоты КБС и МИ в различных популяциях. В исследования были включены пациенты с установленной КБС; с КБС и другими окклюзивными ЗПА или СД, но нормальными уровнями ХС; без клинически явных атеросклеротических ССЗ и со средними уровнями ОХС и ХС ЛНП; пожилые лица с риском сосудистых заболеваний и лица с АГ со средними или низкими уровнями ХС.

Метаанализ 2005 г., включавший 14 рандомизированных клинических исследований (n = 90 056), показал, что терапия статинами безопасно снижает 5-летнюю частоту основных коронарных событий, коронарных реваскуляризаций и МИ на 20% при снижении ХС ЛНП на 1 ммоль/л независимо от его исходного уровня, возраста, пола или предшествующего заболевания и без какого-либо увеличения частоты онкологических заболеваний. Это снижение риска носит линейный характер, что приводит к сравнимому снижению риска по всему спектру липидов.

Длительная ежедневная приверженность терапии, скорее всего, более важна для определения конечной эффективности, чем какие-либо различия между эффектами статинов. Недавний анализ 4 больших рандомизированных исследований пациентов, уже имеющих заболевание, показал, что интенсивная терапия большими дозами статинов четко превышает эффективность лечения стандартными дозами в отношении снижения риска ИМ, мозгового инсульта (МИ) или какого-либо сердечно-сосудистого события (СССоб). Некоторые исследователи, но не все поддерживают раннее назначение терапии статинами после ИМ или коронарного шунтирования (КШ).

Гемфиброзил (препарат, увеличивающий ХС ЛВП и снижающий уровень ТГ) уменьшает риск среди лиц с высоким уровнем ОХС и ХС ЛНП. В исследовании VA-HIT (Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial) наблюдалось снижение на 22% сердечно-сосудистых событий (СССоб) при лечении гемфиброзилом лиц с низким уровнем ХС ДВП (< 40 мг/дл, или 1 ммоль/л), причем это снижение риска произошло при отсутствии какого-либо существенного изменения в содержании ХС ЛНП. Эти данные подтверждают возможности препаратов влиять на ХС ДВП и ТГ. Никотиновая кислота может повысить уровень ХС ЛВП и снизить СССоб, связанные с ИБС.

Другой класс лекарств, способных повысить уровень ХС ЛВП, сейчас находится в стадии клинического исследования. Ингибиторы БПЭХС способны увеличивать уровень ХС ЛВП и умеренно снижать уровень ХС ЛНП. Однако, несмотря на ожидание положительных результатов в отношении исходов заболевания от применения ингибиторов БПЭХС в комбинации со статинами, недавняя остановка разработки одного из ингибиторов БПЭХС, связанная с его явными ПЭ, подчеркивает необходимость проведения долгосрочных клинических испытаний влияния ингибиторов БПЭХС на уровень ХС ЛВП.

г) Отношение стоимость-эффективность контроля уровня холестерина (ХС). Экономическая эффективность нефармакологических вмешательств с целью снижения ХС ЛНП неясна. Фармакологические вмешательства явно экономически эффективны в определенных условиях, и имеющиеся данные позволяют подбирать рекомендации с учетом исходного риска КБС. Ранние анализы снижения ХС с целью вторичной профилактики, в которых использовали данные исследований с холестерамином, показали очень высокую стоимость вмешательств во многом из-за того, что доступные лекарства были малоэффективны. Напротив, недавний анализ результатов терапии статинами после добавления в 2006 г. еще двух дженериков показал, что они экономически эффективны для большего числа лиц.

До появления дженериков Prosser L.A. и соавт. использовали данные нескольких больших долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований статинов Coronary Heart Disease Policy. При использовании статинов в первичной профилактике не удалось достичь показателя отношения стоимость-эффективность, равного $50 тыс. за QALY, ни в одной из подгрупп ($1,4 млн за QALY). При вторичной профилактике показатель отношения стоимость-эффективность был в диапазоне $1800 за QALY для мужчин 45-54 лет и $40 тыс. для женщин 35-44 лет. Терапия статинами также была экономически эффективна для пациентов 75-84 лет.

Все оценки QALY очень чувствительны к стоимости лекарств, и можно ожидать заметного ее снижения по мере появления дженериков. Симвастатин и правастатин стали доступны как дженерики в 2006 г. помимо ловастатина, который назначают в форме дженерика с 1999 г. Недавний анализ показал, что дженерик симвастатин в дозе 40 мг/сут может снизить стоимость спасенной жизни на $1350 в год среди лиц с риском основных сосудистых событий > 1% независимо от возраста в начале лечения.

д) Рекомендации и контроль уровня холестерина (ХС). Все больные сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) должны пройти скрининг на определение уровня ХС в сыворотке. Остаются некоторые противоречия относительно скрининга при первичной профилактике. NCEP рекомендует рутинный скрининг всех лиц > 20 лет, АСР (American College of Physicians) — только мужчин 35-65 лет и женщин 45-65 лет, a USPSTF — скрининг всех мужчин в возрасте > 35 лет и женщин в возрасте > 45 лет. Скрининг больных ССЗ должен включать полный липидный профиль натощак, в том числе ОХС, ХС ЛВП и ТГ. Аля пациентов без ССЗ необходимость скрининга на ХС ЛВП остается под вопросом: NCEP рекомендует такой скрининг, а АСР — нет.

В связи с тем что уровень ХС ЛВП и отношение ОХС к ХС ЛВП являются сильными предикторами риска и помогают в определении лиц с повышенным уровнем ХС ЛНП, несмотря на умеренные уровни ОХС, видимо, целесообразно определять ХС ЛВП одновременно с ОХС, хотя достаточно определения не натощак.

Чтобы снизить распространенность ГЛП в СШA, NCEP в 1988 г. выпустил первый доклад о лечении ГХС у взрослых. Последний был опубликован в 2002 г., в 2004 г. некоторые компоненты были обновлены. Согласно последнему руководству NCEP, число взрослых людей в США, нуждающихся в модификации уровней липидов путем изменения образа жизни, выросло с 52 до 65 млн, а нуждающихся в лекарственной терапии — с 13 до 36 млн. Цели вмешательства определяют на основании индивидуального риска коронарной болезни сердца (КБС).

Обновленное руководство ATP III рекомендует различные терапевтические цели в зависимости от общего риска пациента, рассчитанного по Фремингемской шкале с учетом других маркеров риска (повышенного уровня ТГ, СРБ и семейного анамнеза). Пациенты с уже имеющейся КБС (или ее эквивалентами — СД или ЗПА) находятся в группе самого высокого риска сердечно-сосудистого события (СССоб), поэтому их целевой уровень ХС АНП самый низкий — < 100 мг/дл либо еще ниже — < 70 мг/дл для тех, кто недавно перенес ОКС или имеет КБС и СД либо высокие или плохо контролируемые ФР.

В 2006 г. АСС/АНА обновили свои руководства по вторичной профилактике в отношении контроля липидов, повторив рекомендации, сделанные NCEP, и усилив некоторые из них. Так же как и в руководстве NCEP, целевой уровень ХС ЛНП < 70 мг/дл был добавлен как факультативный. Однако АСС/АНА расширили выбор целевого уровня ХС ЛНП < 70 мг/дл на всех пациентов с КБС, а не только имеющих очень высокий риск; олнако эту позицию поддерживают не все исследователи. Кроме того, пациенты с уровнем ТГ = 200-499 мг/дл должны иметь содержание ХС неЛВП < 130 мг/дл, и считается целесообразным дальнейшее его снижение до < 100 мг/дл.

Согласно руководству NCEP по первичной профилактике, пациенты с умеренно высоким риском КБС (ФР > 2, общий 10-летний риск 10-20%) должны получать соответствующую терапию для достижения уровня ХС ЛНП <130 мг/дл (оптимально <100 мг/дл). Эти показатели являются целью также для пациентов с умеренным риском (ФР > 2, 10-летний риск < 10%). Для пациентов с более низким риском целевой уровень ХС ЛНП должен быть < 160 мг/дл. В дополнение к этому, согласно рекомендациям NCEP по изменению образа жизни, диета должна включать 25-35% калорий за счет жира, при этом доля насыщенных ЖК должна быть < 7%, а ХС < 200 мг/сут.

Пациентам бывает сложно понять вычисление калорий в процентах, поэтому рекомендуется перевести их в граммы жира, белка и других составляющих диеты. Профессиональное консультирование диетолога тоже может быть полезно. Если с помощью диетотерапии не удается достичь целевого уровня ХС ЛНП, необходимо начать лекарственную терапию. Во всех случаях она должна быть дополнением к диетотерапии и повышению ФА.

В руководстве European Society Cardiology также есть градации целевых уровней. Хотя они идентичны для всех пациентов (ОХС < 190 мг/дл, или 5 ммоль/л; ХС ЛНП < 115 мг/дл, или 3 ммоль/л), длительность и интенсивность лекарственной терапии различны. При первичной профилактике, если 10-летний абсолютный риск КБС или риск, рассчитанный на возраст 60 лет > 5%, рекомендуются модификация образа жизни и анализ уровня липидов через 3 мес. Если через это время ОХС или ХС ЛНП все еще выше целевого уровня, то можно начать лекарственную терапию.

Для бессимптомных пациентов с высоким риском, у которых ОХС и ХС ЛНП близки к целевым уровням (5 и 3 ммоль/л соответственно), целевыми уровнями должны стать < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) для ОХС и < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) для ХС ЛНП. Такие же целевые уровни устанавливают для лиц с КБС и/или СД.

При вторичной профилактике пациентам с высоким ХС ЛНП и одновременно низким ХС ЛВП или высокими ТГ необходима «агрессивная» терапия, возможно даже комбинированная. Для лиц с установленным заболеванием, низким содержанием ХС ЛВП и нормальным ХС ЛНП может рассматриваться фармакологическое вмешательство, основанное на результатах исследования VA-HIT. При первичной профилактике лицам с нормальным уровнем ХС ЛНП, но низким уровнем ХС ЛВП или высоким уровнем ТГ показано нефармакологическое вмешательство, т.к. в этих ситуациях данных для назначения лекарственной терапии недостаточно. Необходимо изучение результатов вмешательств среди пациентов с повышенным содержанием только ТГ.

е) Перспективы контроля уровня холестерина (ХС). Учитывая существование линейной зависимости между уровнем ХС и риском и между снижением риска и снижением содержания ХС, необходимо уделять больше внимания изменению уровня ХС ЛНП, чем достижению целевых уровней. Необходимы дополнительные клинические исследования, чтобы оценить значение скрининга ХС и установить связь между снижением ХС сыворотки и профилактикой мозгового инсульта (МИ). Уровень ХС снижается или остается стабильным среди населения индустриально развитых стран, однако повышается в развивающихся странах по мере их перехода на западную диету. Необходимо разработать дешевые программы вмешательства в странах с низкими и средними доходами населения.

- Читать "Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)"

1. Оценка риска коронарной болезни сердца (КБС) в офисе
2. Классификация факторов риска коронарной болезни сердца - классы ФР
3. Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)
4. Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)
5. Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)
6. Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)
7. Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца
8. Эффективность приема ингибиторов АПФ и прямых антикоагулянтов при коронарной болезни сердца
9. Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца
10. Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца