Существуют три взаимодополняющих подхода для снижения бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):
(1) терапевтические вмешательства по вторичной профилактике среди пациентов с диагностированным ССЗ;
(2) выявление для первичной профилактики пациентов высокого риска с помощью массового скрининга или отдельных наблюдений;
(3) распространение среди населения общих рекомендаций.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества в различных ситуациях в зависимости от показателей отношения стоимость-эффективность вмешательства и общего отношения риск-польза. Например, такие целенаправленные вмешательства, как специализированная кардиореабилитация и программы, связанные с модификацией образа жизни, показали самую высокую эффективность среди мотивированных пациентов, желающих избежать повторного ИМ.

В то же время программы массового скрининга, направленные на выявление пациентов с высоким АД и ГЛП, также экономически эффективны в качестве первичной профилактики. Популяционные широкомасштабные кампании против курения являются примером эффективного подхода к общественному здоровью. Для внедрения первых двух стратегий нужна оценка индивидуального риска, в то время как для последней необходимы знания о популяционном риске.

Если людям удастся снизить бремя факторов риска (ФР) в возрасте < 50 лет, то они смогут существенно снизить риск коронарной болезни сердца (КБС) в течение оставшейся жизни. У участников Framingham Heart Study, у которых к 50 годам не было сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и одного из основных факторов риска (ФР), наблюдались значительно более низкий риск в течение оставшейся жизни (5,2% vs 68,9% у мужчин и 8,2% vs 50,2% у женщин) и более продолжительная средняя выживаемость (> 39 лет vs 28 лет у мужчин и > 39 лет vs 31 год у женщин) по сравнению с участниками, у которых к 50 годам имелось > 2 основных фактора риска (ФР).

Классификация вмешательств при модифицируемых факторах риска

В связи с тем, что существует много модифицируемых факторов риска (ФР), превентивная стратегия по отношению к конкретному пациенту нуждается в системном подходе к выбору вмешательств. В документе ACC (American College of Cardiology) 27th Bethesda Conference факторы риска (ФР) были разделены на 4 категории согласно предположению, что модификация ФР приведет к снижению риска:
(1) факторы риска (ФР), для которых доказано, что вмешательство приведет к снижению риска;
(2) факторы риска (ФР), модификация которых, возможно, снизит частоту событий;
(3) факторы риска (ФР), четко связанные с риском КБС; если их изменить, то это может снизить риск коронарных событий;
(4) факторы риска (ФР), связанные с риском КБС, которые нельзя изменить, а если и удастся, то это может не привести к снижению риска.

Адаптация этой классификации к клинической практике требует оценки отношения стоимость-эффективность. В таблице ниже представлена измененная схема классификации вмешательств при модифицируемых ФР с учетом не только силы ассоциации и доказательств пользы вмешательств, но и показателя стоимость-эффективность.

а) Класс 1. ФР класса 1 имеют четкую причинную связь с заболеваниями сердца. Серьезные доказательства, полученные из рандомизированных клинических исследований, показали величину пользы вмешательства, а также его риски и стоимость. Курение, АГ и ДЛП причинно связаны с КБС, поэтому соответствующие вмешательства (прекращение курения, контроль АД и липидного профиля) экономически эффективны и при первичной, и при вторичной профилактике.

Обширные исследования отношения стоимость-эффективность позволяют использовать для контроля АГ и ДЛП многоуровневый подход, основанный на исходном абсолютном риске. Фармакологические подходы доказали свою пользу и экономическую эффективность в специфических ситуациях вторичной профилактики. Это относится к аспирину, Р-АБ, ИАПФ, применяемых также при высоком риске для первичной профилактики.

б) Класс 2. Этот класс включает такие ФР, в отношении которых существующие доказательства (крупные фундаментальные исследования и наблюдательные исследования) указывают на сильную причинную связь с КБС и позволяют предположить, что вмешательства снизят частоту событий, но доказательств пользы, оценок риска и стоимости вмешательств мало.

К таким факторам риска (ФР) относятся СД и состояние предиабета, ожирение, НФА и особенности питания. Клинические исследования вмешательств при СД скоро появятся. Однако, по данным крупномасштабных долгосрочных рандомизированных исследований, влияние снижения массы тела и повышения ФА на исходы КБС, скорее всего, останется ограниченным. Несмотря на это, вмешательства по модификации ФР класса 2 полезны в отношении глобального риска и обладают потенциалом по снижению риска первичной или повторной коронарной болезни сердца (КБС).

Хотя есть резон потратить больше ресурсов на модификацию этих ФР у лиц с высоким риском, рекомендации по вмешательствам класса 2 для пациентов высокого и низкого риска обычно не различаются.

в) Класс 3. Факторы риска (ФР) этого класса в настоящее время активно изучают. Для многих ФР этого класса доказательства неполные, поэтому нельзя говорить о существовании независимой причинной связи между этими ФР и КБС. Для других ФР при наличии таких доказательств, как высокий уровень СРБ, специфических вмешательств пока нет (либо их интенсивно изучают), несмотря на четкую причинную связь.

Таким образом, хотя эти факторы риска (ФР) полезны для оценки риска, их значение в профилактике КБС пока остается неясным. В связи с этим заместительную гормональную терапию, некоторые изменения питания (например, употребление пищевых добавок), психологические факторы и несколько новых биохимических и генетических маркеров рассматривают как ФР класса 3. Определение высокого риска само по себе может мотивировать пациента на изменение образа жизни.

Например, лица с повышенным уровнем СРБ, скорее всего, будут придерживаться диетологических рекомендаций и прекратят курение, если поймут, что кардиоваскулярный риск у них повышен.

- Читать "Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)"

1. Оценка риска коронарной болезни сердца (КБС) в офисе
2. Классификация факторов риска коронарной болезни сердца - классы ФР
3. Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)
4. Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)
5. Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)
6. Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)
7. Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца
8. Эффективность приема ингибиторов АПФ и прямых антикоагулянтов при коронарной болезни сердца
9. Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца
10. Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца