К этой категории относятся 4 первичных вмешательства: прекращение курения, контроль дислипидемии (ДЛП) и АД, а также профилактический прием лекарственных препаратов отдельными пациентами. Каждое вмешательство следует серьезно обсудить с больными ССЗ, СД, а также с пациентами, подходящими для первичной профилактики. Это обсуждение следует задокументировать.

а) Распространенность. В США потребление сигарет в пересчете на 1 чел. драматически росло в первой половине XX в. К 1945 г. > 65% мужчин, рожденных в 1911-1920 гг., курили. Ежегодное потребление сигарет на душу населения в 1963 г. достигло 4286 (> 200 пачек в год), но с тех пор снизилось до 1875. Распространенность курения среди мужчин достигла пика в 1955 г., когда курили > 50% мужчин; у женщин пик наступил на 10 лет позднее.

С тех пор распространенность курения среди американцев значительно снизилась (до 21%). В настоящее время среди населения > 18 лет курят 23% мужчин и 18% женщин. Частота курения среди старших школьников выросла с 30% в середине 1980-х гг. до 36,5% в 1997 г., причем в большей степени за счет девушек, но сейчас постепенно снижается. Частота курения выше среди лиц с низким социально-экономическим статусом и образовательным цензом.

б) Ассоциированный риск курения. Курение увеличивает риск коронарной болезни сердца (КБС). К середине XX в. были опубликованы первые исследования, связавшие курение с болезнями сердца. В докладе Surgeon General's 1964 г. была подтверждена эта эпидемиологическая связь, а в 1983 г. Surgeon General's твердо назвал курение сигарет основной превентивной причиной сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В докладе Surgeon General's 1989 г. были представлены точные данные наблюдательных исследований по методу «случай-контроль» и когортных исследований, в основном среди мужчин. Установлено, что курение увеличивает частоту КБС в 2 раза и на 50% — смертность от КБС, причем этот риск возрастает с возрастом и количеством выкуриваемых сигарет. Похожее увеличение относительного риска КБС наблюдается среди женщин.

В США курение сигарет является ведущей модифицируемой причиной летальных исходов (438 тыс. смертей ежегодно, из которых 35% — сердечно-сосудистая смерть) и потери > 5 млн лет жизни. Во всем мире частота курения продолжает расти, причем больше всего в развивающихся странах; в 2000 г. летальных исходов от курения табака было больше на 1 млн по сравнению с 1990 г..

в) Польза отказа от курения. Данные крупномасштабных рандомизированных исследований по снижению риска за счет прекращения курения ограниченны, однако наблюдательные исследования показали четкую пользу прекращения курения. Люди, бросившие курить, уменьшают на 50% избыточный риск коронарных событий в течение первых 2 лет, причем наибольшая польза наблюдается в первые несколько месяцев. За этим периодом следует постепенное снижение, и через 3-5 лет риск среди куривших ранее приближается к риску никогда не куривших.

г) Отношение стоимость-эффективность отказа от курения. Отношение стоимость-эффективность прекращения курения очень высоко и при первичной, и при вторичной профилактике. Вмешательство обычно кратковременное и имеет низкую стоимость. Действительно, прекращение курения стоит дешевле, чем продолжение курения. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни большое, причем чем раньше человек бросит курить, тем больше будет увеличение; например, 35-летний мужчина после прекращения курения может добавить к ожидаемой продолжительности жизни 3 года.

Стоимость варьирует в зависимости от интенсивности вмешательства и использования лекарственных препаратов. Исследование Swedish study обнаружило, что более чем за 20-летний период наблюдения стоимость одной спасенной жизни была относительно низкой для бупропиона по сравнению с никотиновым пластырем: $660 для мужчин и $490 для женщин. Некоторые нефармакологические подходы также оказались эффективными.

д) Руководства и рекомендации. В клинических руководствах U.S. Public Health Service признано, что табачная зависимость является хроническим состоянием и обычно необходимы повторные вмешательства. Рекомендуется спрашивать пациента о курении при каждом визите, такую стратегию поддерживает и U.S. Preventive Services Task Force. В руководстве U.S. Preventive Services Task Force рекомендуется при необходимости комбинированное вмешательство: консультирование и лекарственная терапия. Особенно эффективны три вида консультирования и поведенческой терапии:
(1) обучение;
(2) социальная поддержка при лечении;
(3) социальная поддержка вне лечения.

Установлены 6 видов лекарственной терапий первой линии, которые надежно увеличивают длительность воздержания от курения: бупропиона гидрохлорид пролонгированного действия, никотиновые таблетки, жевательные резинки и пластыри, ингаляторы и назальные спреи.

Ввиду наличия табачной зависимости и тенденции к увеличению курения со временем уменьшение количества сигарет является неприемлемой стратегией. Эффективность вмешательств колеблется от 6% в течение года при консультировании врачом до 18% при выполнении программ самопомощи и 20-40% при фармакологическом вмешательстве с использованием никотиновой жевательной резинки или пластыря.

Важно аргументированно объяснять пациенту вред курения и пользу отказа от него на всех этапах терапии, а период сразу после сердечно-сосудистого события (СССоб) является оптимальным временем для отказа от курения.

е) Перспективные направления. В США мероприятия, направленные на прекращение курения, будут продолжаться, но необходимы интенсивные усилия общественного здравоохранения во всем мире, чтобы повернуть вспять опасную тенденцию роста курения в развивающихся странах; например, 60% мужчин в Китае сегодня курят. Из 1,1 млрд курящего населения 82% живет в странах с низким или средним доходом. Низкая частота успешности вмешательств по прекращению курения — это вызов клиницистам, поэтому следует сделать акцент на профилактике курения.

- Читать "Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)"

1. Оценка риска коронарной болезни сердца (КБС) в офисе
2. Классификация факторов риска коронарной болезни сердца - классы ФР
3. Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)
4. Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)
5. Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)
6. Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)
7. Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца
8. Эффективность приема ингибиторов АПФ и прямых антикоагулянтов при коронарной болезни сердца
9. Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца
10. Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца