Кардиология:

Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца

а) Рапространенность сахарного диабета (СД). В США 21 млн (или 7%) населения страдают СД, причем в 90% случаев это СД-2. Приблизительно 30% больных СД не знают, что они больны. Распространенность СД увеличилась в течение последних 10 лет, что может быть следствием увеличения ИМТ. Другой тревожной тенденцией является рост СД-2 (ранее называвшегося СД взрослых) среди детей; число новых случаев на некоторых территориях США составляет > 30%. Если такие тенденции сохранятся, то больше чем у 1 из 3 чел., родившихся в 2000 г., в течение их жизни разовьется СД-2 .

б) Ассоциированный риск. Диабет является мощным ФР атеросклеротических заболеваний, их осложнений и кардиоваскулярной смерти. Среди лиц в возрасте 40 лет КБС является ведущей причиной смерти мужчин и женщин, страдающих СД.

Исследование репрезентативной национальной когорты взрослых больных СД показывает, что в 69% свидетельств о смерти указана болезнь сердца. В течение 10-летнего наблюдения в рамках исследования Health Professionals Follow-Up Study относительные многофакторные риски фатальной КБС составили 3,84 (95% ДИ 3,12-4,71) для тех, у кого был только СД, 7,88 (95% ДИ 6,86-9,05) — для тех, кто перенес только ИМ, и 13,41 (95% ДИ 10,49-17,16) — для тех, у кого были оба заболевания, по сравнению с тем, у кого на начало наблюдения не было ни СД, ни ИМ.

Аналогичные, хотя не столь выраженные ассоциации наблюдались у женщин в исследовании Nurses' Health Study с периодом наблюдения 20 лет. СД у женщин оказывает более сильный эффект на риск КБС, чем у мужчин; женщины с СД имеют более высокий риск смерти от коронарной болезни сердца (КБС).

Согласно данным, риск фатального исхода КБС у лиц, страдающих СД, но не имеющих задокументированной КБС, столь же высок, как и у лиц с задокументированной КБС, но без СД. Однако этот факт остается предметом споров, за исключением, пожалуй, одного исследования, показавшего, что у мужчин наличие КБС свидетельствует о более высоком риске смерти от КБС, чем от СД, тогда как у женщин с СД более высокий риск ассоциируется с КБС.

Таким образом, больных СД следует рассматривать как лиц с высоким риском КБС, несмотря на наличие или отсутствие других ФР; более того, больные СД с хорошо контролируемым уровнем HbA1C имеют более низкий сосудистый риск, чем лица с плохим контролем этого показателя.

Инфаркт миокарда при диабете
Выраженное повышение риска заболеваний коронарных артерий при сахарном диабете (СД) 2-го типа.
Данные наблюдения в течение 7 лет в ходе популяционного исследования в Финляндии демонстрируют значительное повышение риска первого или повторного инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов с СД по сравнению с лицами без СД.
У пациентов с СД без инфаркта миокарда в анамнезе риск первого инфаркта миокарда почти такой же, как у пациентов без СД, перенесших инфаркт миокарда.
Эти данные подтверждают рекомендации America Diabetes Association, что лечить пациентов с диабетом надо так же, как пациентов, уже имеющих заболевания коронарных артерий.

в) Польза лечения сахарного диабета (СД). Поддержание нормогликемии может снизить риск микроваскулярных поражений почек и глаз. Однако данных, свидетельствующих о снижении риска коронарной болезни сердца (КБС) с помощью жесткого контроля гликемии, недостаточно. В исследовании DCCT очевидное снижение числа коронарных событий среди пациентов с СД-1, которым была назначена интенсивная терапия, не достигло статистической значимости при проведении обновленного анализа, возможно вследствие относительно небольшого числа событий в относительно молодой когорте.

При СД-2 гипогликемические препараты per os и инсулин могут улучшить гликемический контроль, но их роль в снижении риска макрососудистых осложнений остается неясной. Исследования ASCOT-BPLA и НОРЕ показали, что лечение ИАПФ может снизить появление новых случаев СД, но это не было подтверждено в проспективном исследовании DREAM, которое было призвано прямо ответить на этот вопрос. С другой стороны, в том же исследовании было выявлено, что росиглитазон (препарат, обычно используемый для лечения СД-2) может замедлить начало явного СД, хотя долговременная польза такого подхода остается неизвестной.

«Агрессивные» многофакторные вмешательства при СД эффективны в снижении событий КБС. В исследовании 160 пациентов с СД-2 и МАУ, которым была назначена обычная или интенсивная терапия (изменение образа жизни и фармакологические вмешательства были направлены на поддержание НЬА1C. < 6,5%, ОХС < 175 мг/дл, ТГ < 150 мг/дл и АД < 130/80 мм рт. ст.), частота СССоб снизилась на > 50% за период наблюдения > 8 лет (ОР 0,47; 95% ДИ 0,24-0,73).

Учитывая благоприятные результаты у больных СД, принимавших участие в исследованиях по снижению сердечно-сосудистого события (СССоб) с помощью статинов, аспирина и ИАПФ, все же необходимо подчеркнуть важность изменения образа жизни. Необходимо также улучшение скрининга, если мы хотим, чтобы больные СД получили пользу от этих достижений. В исследовании Medicare у 50% больных СД не оценивали уровень липидов [91]. Наиболее важным в отношении ССЗ является анализ подгрупп в больших плацебо-контролируемых исследованиях ХС- и ТГ-снижающей терапии, которые показали, что польза такой терапии одинакова как у больных СД, так и у пациентов без СД.

г) Руководства и рекомендации по контролю сахарного диабета (СД). Диета и физические тренировки являются интегральными компонентами лечения больных СД. У многих пациентов с СД-2 гликемический контроль может быть достигнут путем умеренного снижения массы тела с помощью диеты и повышения физической активности (ФА).

В противоположность больным СД-1 у больных СД-2 вероятность наличия множественных кардиоваскулярных ФР значительно выше, чем в общей популяции. Таким образом, больным СД нужна «агрессивная» модификация ассоциированных ФР, включающая лечение АГ, снижение уровня ХС и массы тела, а увеличение физической активности является чрезвычайно важным в снижении риска коронарной болезни сердца (КБС).

В руководстве American Diabetes Association рекомендуется лечить больных СД с АГ до целевого уровня АД < 130/80 мм рт. ст. Пациентам с пограничными значениями (САД < 139 мм рт. ст. или ДАД < 89 мм рт. ст.) необходимо рекомендовать изменение образа жизни и поведенческую терапию в течение 3 мес.

Если САД > 140 мм рг. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст., нужна лекарственная терапия ИАПФ или БРА. Современные рекомендации NCEP считают СД эквивалентом КБС. Таким образом, для больных СД даже без КБС целевой уровень ХС ЛИП < 100 мг/дл. Сначала нужно изменить образ жизни, а затем назначить статины (при необходимости), которые при исходном уровне ХС ЛИП > 130 мг/дл могут быть назначены сразу. Если уровень ХС ЛВП < 40 мг/дл, можно использовать фибрат. Снижение массы тела и улучшение гликемического контроля являются начальной терапией при ГТГ. Дополнительной терапией для снижения ТГ могут быть высокие дозы статинов (для лиц с одновременно повышенным уровнями ХС ЛНП и ТГ), фибраты или ниацин. Применение препаратов, угнетающих абсорбцию холестерина в кишечнике, например эзетемиба, также приводит к повышению уровня ХС ЛВП, однако данных о снижении этим препаратом числа СССоб как при монотерапии, так и в комбинации пока нет.

American Diabetes Association также рекомендует ежедневное употребление малых доз аспирина больными СД с признаками заболеваний больших сосудов (например, перенесшими ИМ, сосудистое шунтирование, мозговой инсульт (МИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА), имеющими ЗПА, перемежающуюся хромоту, стенокардию), а также для пациентов > 40 лет без признаков сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) или имеющих высокий ССР вследствие курения, ГХС, АГ или ожирения.

- Читать "Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца"

Оглавление темы "Эффективность профилактики коронарной болезни сердца (КБС)":
  1. Оценка риска коронарной болезни сердца (КБС) в офисе
  2. Классификация факторов риска коронарной болезни сердца - классы ФР
  3. Эффективность отказа от курения при коронарной болезни сердца (КБС)
  4. Эффективность контроля уровня холестерина при коронарной болезни сердца (КБС)
  5. Эффективность контроля артериального давления при коронарной болезни сердца (КБС)
  6. Эффективность приема аспирина при коронарной болезни сердца (КБС)
  7. Эффективность приема β-адреноблокаторов при коронарной болезни сердца
  8. Эффективность приема ингибиторов АПФ и прямых антикоагулянтов при коронарной болезни сердца
  9. Эффективность лечения диабета при коронарной болезни сердца
  10. Эффективность лечения метаболического синдрома при коронарной болезни сердца
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.