Пальпация артериального пульса помогает дифференцировать аортальный стеноз и митральная регургитация (МР), которые могут вызывать выраженный систолический шум как на основании сердца, так и на верхушке. Пульсация сонных артерий при тяжелой МР быстрая, при аортальном стенозе — замедленная. Наполнение может быть нормальным или уменьшенным при наличии СН. Сердечный толчок подобно артериальному пульсу быстрый и гипердинамичный.

При смещении сердечного толчка влево выраженная волна наполнения ЛЖ часто доступна для пальпации. Систолическое расширение увеличенного ЛП может приводить к позднему систолическому толчку в парастернальной области, который может быть ошибочно принят за толчок увеличенного ПЖ.

а) Аускультация при митральной регургитации (МР). Когда тяжелая хроническая митральная регургитация (МР) вызвана дефектами створок клапана, S₁, образуемый закрытием МК, обычно ослаблен. Широкое расщепление S₂ является обычной находкой, оно обусловлено укорочением времени выброса из ЛЖ и более ранним А₂ вследствие сниженного сопротивления выбросу из ЛЖ.

У пациентов с митральной регургитацией (МР) и тяжелой ЛГ Р₂ громче, чем А₂. Аномальное увеличение скорости кровотока через отверстие МК во время быстрой фазы наполнения часто сопровождается появлением S₃, который у этих пациентов не следует интерпретировать как признак СП. S₃ может сопровождаться короткой диастолической вибрацией.

Систолический шум — наиболее важная объективная находка. Его следует отличать от систолического шума аортального стеноза, ТР и ДМЖП. У большинства пациентов с тяжелым МР систолический шум начинается сразу после мягкого S₁, продолжается дальше и может перекрывать А₂ из-за сохраняющегося различия давлений в ЛЖ и ЛП после закрытия АК. Голосистолический шум хронической МР обычно постоянный, дующий, высокочастотный и наиболее громкий на верхушке с частой иррадиацией в левую подмышечную и левую подлопаточную области.

Однако при патологическом изменении задней створки и особенно часто у пациентов с ПМК и поражением этой створки может происходить иррадиация шума вперед в сторону грудины или в область аорты. Шум мало изменяется даже при большой вариабельности интервалов УО ЛЖ, как это бывает при ФИ. Это малое изменение шума отличает его от большинства мезосистолических шумов изгнания, например шума при аортальном стенозе, интенсивность которого сильно варьирует в зависимости от УО и, соответственно, от продолжительности диастолы.

Существует малая корреляция между интенсивностью систолического шума и тяжестью МР. Действительно, у пациентов с тяжелой МР, вызванной дилатацией ЛЖ, острым инфантом миокарда (ОИМ) или при наличии параклапанной фистулы после протезирования клапана или у тех, кто имеет выраженную эмфизему, ожирение, деформацию грудной клетки или искусственный клапан, систолический шум может быть едва слышным или даже отсутствовать (состояние, называемое «немая МР»).

Шум митральной регургитации (МР) может быть голосистолическим, поздним систолическим или ранним систолическим. Когда шум ограничивается поздней систолой, регургитация обычно нетяжелая и может быть вторичной по отношению к ПМК или дисфункции папиллярных мышц. Такая МР наиболее часто сочетается с нормальным S₁, т.к. начальное закрытие створок клапана может быть не нарушено. Поздний систолический шум, связанный с дисфункцией папиллярной мышцы, особенно вариабелен, он может быть усиленным или голосистолическим во время острой ишемии миокарда и часто исчезает, когда ишемия уменьшается. Мезодиастолический щелчок, предшествующий средне-позднему систолическому шуму, и реакция этого шума на целый ряд приемов помогают поставить диагноз «пролапс митрального клапана».

Ранние систолические шумы типичны для острой митральной регургитации (МР). Если v-волна ЛП при острой МР заметно увеличена, шум может уменьшаться или исчезать в поздней систоле, т.к. реверс градиента давления снижается. Как отмечалось ранее, короткий низкочастотный диастолический шум, следующий за S₃, может быть слышимым у пациентов с тяжелой МР даже без сопутствующего митрального стеноза.

б) Динамическая аускультация при митральной аускультации. Голосистолический шум МР во время дыхания мало изменяется. Однако при быстром изменении положения тела из горизонтального в вертикальное или вдыхании амилнитрита шум обычно уменьшается, а в положении сидя на корточках он увеличивается. Поздний систолический шум ПМК ведет себя противоположным образом: уменьшается в положении сидя на корточках и увеличивается в положении стоя. Голосистолический шум МР уменьшается во время напряжения при пробе Valsalva, что отражает реакцию левых отделов сердца (преходящий овершут, который возникает через 6-8 ударов после прекращения натуживания).

Шум митральной регургитации (МР) обычно усиливается при изометрической физической нагрузке, что отличает его от систолического шума аортального стеноза и обструктивной ГКМП. Шум МР уменьшается после пробы Valsalva. Интенсивность и продолжительность шума МР, вызванного дилатацией ЛЖ, уменьшаются после отдыха, эффективного лечения сердечными гли-козидами, диуретиками и особенно вазодилататорами.

в) Дифференциальная диагностика. Голосистоличе-ский шум МР похож на шум, вызванный ДМЖП. Однако последний обычно громче у края грудины, а не на верхушке, и часто сопровождается парастернальным, а не апикальным дрожанием. Шум МР может быть принят за шум ТР, но последний обычно лучше слышен вдоль левого края грудины, усиливается во время вдоха и сопровождается выступающей v-волной и нисходящей у-волной на кривой югулярного венозного пульса.

При разрыве сухожильных хорд задней створки МК струя регургитации часто направлена прямо вперед на предсердную перегородку, прилежащую к корню аорты, и вызывает систолический шум, который наиболее выражен на основании сердца. Этот шум можно ошибочно принять за шум аортального стеноза. При разрыве сухожильных хорд передней створки струя регургитации обычно направлена к задней стенке ЛП, тогда шум проводится на позвоночник и макушку головы.

У пациентов с ревматическим пороком МК отмечаются различные нарушения: от изолированного митрального стеноза до изолированной МР. Наличие S₃, быстрой волны наполнения ЛЖ, толчка ЛЖ при пальпации и мягкого S₁ — все это свидетельствует о превалировании МР. Напротив, усиленный S₁, выраженный щелчок открытия с коротким интервалом A₂-OS и мягкий короткий систолический шум во всех точках аускультации свидетельствуют о превалировании митрального стеноза. У пациентов с изолированным митральным стенозом и ЛГ может появиться голосистолический шум ТР, свидетельствующий о превалировании поражения клапана. Этот шум иногда слышен на верхушке, когда ПЖ существенно увеличен, и может быть принят за шум МР.

1. Тоны сердца в норме:

2. Митральные пороки:

3. Недостаточность митрального клапана:

- Читать "Методы обследования при митральной регургитации"

1. Митральная регургитация - причины и механизмы развития
2. Кровоток при митральной регургитации и изменения сердца
3. Симптомы и клиника митральной регургитации
4. Тоны и шумы сердца при аускультации митральной регургитации
5. Методы обследования при митральной регургитации
6. Течение и прогноз митральной регургитации
7. Лечение митральной регургитации без операции лекарствами
8. Операции при митральной регургитации и их прогноз
9. Восстановление и протезирование митрального клапана при митральной регургитации
10. Эффективность операций при митральной регургитации