Операционная летальность во многих центрах в настоящее время составляет 3-9% среди пациентов с изолированной или превалирующей митральной регургитации (МР) (II или III ФК NYHA), которым проводят изолированное протезирование МК. Общая смертность, по данным STS National Database, составила 6% среди более 39 тыс. пациентов после изолированного протезирования МК в период между 1997 и 2005 гг., и менее 2% — среди 28 тыс. пациентов после восстановления МК.

Для сравнения: операционная летальность при изолированном протезировании АК в течение того периода составила 3-4%. Комбинация протезирования МК и КШ сопровождалась смертностью 10-13% и до 25% — среди пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ, особенно при митральной регургитации (МР), вторичной по отношению к ишемии миокарда, нарушенной функции легких либо ночек или выполнении оперативного вмешательства по экстренным показаниям.

Возраст сам по себе не является противопоказанием к хирургической операции. Восстановление или протезирование МК можно выполнить пациентам старше 75 лет, если общее состояние их здоровья адекватно, однако хирургическое вмешательство в этой популяции имеет более высокий риск, чем среди молодых пациентов. Обзор данных Medicare (684 клиники и более 61 тыс. пациентов) показывает, что средняя госпитальная летальность при изолированном протезировании МК у пациентов старше 65 лет составляет 14,1% (20,5% в небольших центрах и 10,1% в больших центрах).

Хирургическое лечение существенно повышает выживаемость пациентов с МР и симптомами. Такие дооперационные факторы, как возраст до 60 лет, II ФК NYHA, сердечный индекс > 2,0 л/мин/м², КДД в ЛЖ < 12 мм рт. ст. и нормальные ФВ и КСО, коррелируют с отличной ближайшей и долгосрочной выживаемостью. Как дооперационная ФВ, так и КСР ЛЖ являются предикторами краткосрочного и долгосрочного прогноза. Благоприятный прогноз — у пациентов с КСР > 40 мм и ФВ > 60%, промежуточный прогноз — у пациентов с КСР между 40 и 50 мм и ФВ между 50 и 60%, неблагоприятный прогноз ассоциируется с показателями, выходящими за эти границы.

У большинства выживших после восстановления или протезирования митрального клапана (МК) отмечается улучшение клинического состояния, качества жизни и ТФН. Тяжелая ЛГ, КДО ЛЖ и масса миокарда снижаются, резервный коронарный кровоток повышается. Сниженная сократительная функция повышается, особенно если папиллярные мышцы и прикрепление хорд к кольцу остаются интактными. Однако у пациентов с МР, у которых в дооперационном периоде было выраженное нарушение функции ЛЖ, иногда остаются симптомы сниженной функции ЛЖ, несмотря на технически хорошо выполненную хирургическую операцию.

Возможны прогрессирование дисфункции ЛЖ и летальный исход от острой СН из-за того, что дисфункция ЛЖ была в значительной степени необратимой к тому моменту, когда у пациентов с изолированной МР появились серьезные симптомы. Таким образом, всякий раз следует стараться прооперировать пациентов до того, как появится серьезная симптоматика, даже пациентов с тяжелой МР без симптомов можно рассматривать как кандидатов на хирургическое лечение в специализированных центрах, если есть высокая вероятность (> 90%), что клапан можно успешно восстановить без остаточной МР.

Даже несмотря на то, что у пациентов с МР и выраженной дисфункцией ЛЖ результаты хирургического лечения субоптимальны, операция большинству таких пациентов все же показана, т.к. консервативная терапия мало что дает. Послеоперационная выживаемость среди пациентов с ФП ниже, чем среди пациентов с синусовым ритмом. У пациентов с митральным стенозом аритмия сама по себе не влияет неблагоприятно на прогноз, но при пожилом возрасте и других клинических и гемодинамических состояниях ассоциируется с менее оптимальными результатами.

Важную роль в прогнозировании исходов после хирургического лечения играет причина МР. У пациентов с первичным дегенеративным поражением МК восстановление клапана или его протезирование потенциально могут улучшить работу ЛЖ. Однако у пациентов с функциональной МР, у которых первичной проблемой является заболевание миокарда ЛЖ и прогноз строго определяется степенью дисфункции ЛЖ, восстановление или протезирование МК влияет менее благоприятно на долгосрочный прогноз, особенно у пациентов с ишемической МР по сравнению с пациентами с дегенеративной МР.

При сопутствующей митральной регургитации (МР) окклюзивной болезни КА, не являющейся первичной причиной МР, необходимо одновременное КШ и восстановление или протезирование МК. ИБС ассоциируется со снижением периоперационной и долгосрочной послеоперационной выживаемости.

а) Показания к операции при митральной регургитации (МР). Предполагаемая стратегия ведения пациентов с тяжелой хронической МР показана на рисунке ниже. Порог показаний к хирургическому лечению МР повышается с целью уменьшения операционной летальности, совершенствования техник восстановления МК, обеспечения стабильных долгосрочных результатов операции в специализированных центрах и распознавания неблагоприятных долгосрочных исходов у пациентов, у которых МР корректируют на фоне длительно существующих симптомов нарушения функции ЛЖ, наличия ФП или ЛГ в анамнезе. Детальная ЭхоКГ нужна, чтобы оценить вероятность восстановления МК и определить, после какого вмешательства будет лучший исход — после восстановления или протезирования клапана.

б) Бессимптомные пациенты. Пациентов, у которых симптомы отсутствуют (I ФК NYHA), следует рассматривать в качестве кандидатов на восстановление МК, если у них есть систолическая дисфункция (ФВ < 60% и/или КСР ЛЖ > 40 мм). Также целесообразно рассматривать восстановление МК у бессимптомных пациентов с ФП или ЛГ.

В некоторых центрах предпочитают более «агрессивный» хирургический подход, при котором восстановление МК рекомендуется всем пациентам с тяжелой МР независимо от симптомов или функции ЛЖ. Такая рекомендация должна рассматриваться только в отношении пациентов с тяжелой МР (см. табл. 62-1) и в центрах, где квалификация хирургов позволяет обеспечить успешное восстановление МК с очень высокой степенью надежности. К сожалению, успешность восстановления МК не может быть гарантирована, и даже в самых благоприятных обстоятельствах некоторые молодые бессимптомные пациенты подвергаются риску протезирования клапана (преждевременному и излишнему вмешательству).

Когда восстановление клапана не показано, пациентов без симптомов и с нормальной функцией ЛЖ следует наблюдать и проводить им ЭхоКГ каждые 6-12 мес. Тщательно собранный анамнез и выполнение теста с физической нагрузкой нередко позволяют обнаружить, что эти пациенты не являются истинно бессимптомными.

При более серьезном клиническом и гемодинамическом ухудшении состояния, вероятно, будет необходимо протезирование МК, а не восстановление МК. Для протезирования МК у бессимптомных пациентов должно быть несколько показаний, кроме систолической дисфункции ЛЖ. Из-за более высокой смертности пожилым пациентам (старше 75 лет) операцию следует проводить только при наличии симптомов.

в) Пациенты имеющие симптомы митральной регургитации (МР). Пациентов с тяжелой МР и умеренными или тяжелыми симптомами (II, III и IV ФК NYHA) следует рассматривать в качестве кандидатов на хирургическое лечение. Единственное исключение — пациенты с ФВ < 30%, у которых данные ЭхоКГ позволяют предположить, что понадобится протезирование МК и подклапанный аппарат сохранить не удастся. Из-за высокого риска операции и плохих долгосрочных исходов этим пациентам желательна лекарственная терапия, но исход будет неблагоприятный в любом случае. Однако, если возможно восстановление клапана, даже пациента с серьезной дисфункцией ЛЖ можно рассматривать как кандидата на операцию.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Митральная регургитация - причины и механизмы развития
2. Кровоток при митральной регургитации и изменения сердца
3. Симптомы и клиника митральной регургитации
4. Тоны и шумы сердца при аускультации митральной регургитации
5. Методы обследования при митральной регургитации
6. Течение и прогноз митральной регургитации
7. Лечение митральной регургитации без операции лекарствами
8. Операции при митральной регургитации и их прогноз
9. Восстановление и протезирование митрального клапана при митральной регургитации
10. Эффективность операций при митральной регургитации