Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Операции при митральной регургитации и их прогноз

Без хирургического лечения прогноз для пациентов с митральной регургитацией (МР) и сердечной недостаточностью (СН) плохой, следовательно, пациентам с наличием симптомов показано восстановление или протезирование МК. Когда рассматривают вопрос о хирургическом лечении, риск хронической и часто медленно прогрессирующей митральной регургитацией (МР) следует сравнить с немедленным и долгосрочным рисками хирургического вмешательства, особенно если нужно протезирование клапана.

Операционная летальность зависит от клинического и гемодинамического статуса пациента (особенно от функции ЛЖ), его возраста, наличия коморбидных состояний, в частности заболевания почек, печени или легких, и опыта хирургической бригады. Решение о протезировании клапана или его восстановлении является критически важным. По возможности рекомендуется восстановление клапана.

Протезирование клапана несет в себе помимо операционного риска риск тромбоэмболий, риск, связанный с постоянным применением антикоагулянтов у пациентов, которым установили механический клапан, риск поздней деградации структуры биологического протеза и смерти, особенно у пациентов с сопутствующей КБС, которым проводили КШ. Операционная летальность существенно не зависит от выбора протеза — биологического или механического.

Восстановление митрального клапана (МК) чаще всего успешно в следующих ситуациях:
(1) у детей и подростков, у которых клапаны гибкие;
(2) у взрослых с дегенеративной МР, вторичной по отношению к ПМК;
(3) при дилатации кольца;
(4) при дисфункции папиллярной мышцы, вызванной ишемией или разрывом;
(5) при разрыве хорд;
(6) при перфорации створки МК вследствие инфекционного эндокардита.

Восстановление клапана будет менее успешным у пожилых пациентов с ригидным, кальцинированным, деформированным клапаном при ревматической болезни сердца или в случае выраженного утолщения подклапанных хорд и дегенерации ткани створок. Многим из этих пациентов понадобится протезирование клапана. В развивающихся странах молодым пациентам с тяжелой МР ревматического генеза при отсутствии активного кардита можно успешно провести восстановление клапана.

Восстановление митрального клапана (МК) при дегенеративной митральной регургитацией (МР) заключается в реконструкции клапана, которая обычно сопровождается митральной аннулопластикой с использованием жестких или гибких протезов кольца. У пролабирующих клапанов, вызывающих тяжелую митральную регургитацию (МР), обычно резецируют пролабирующий сегмент с образованием складок и усилением кольца. Протезирование, реимплантация с удлинением или укорочением сухожильных хорд, расщепление папиллярных мышц и восстановление подклапанного аппарата были успешны у пациентов с изолированной или превалирующей МР, у которых подклапанная патология способствовала МР.

Восстановление передней и задней пролабирующих створок успешно проводят в специализированных центрах.

Ишемическая митральная регургитация (МР) вторична по отношению к регионарной дисфункции ЛЖ, при которой аннулярную дилатацию можно устранить с помощью аннулопласти-ки. Аннулопластика также успешна у многих пациентов со значительной функциональной МР, возникшей в результате ДКМП. Эпизодическая МР вследствие транзиторной ишемии часто устраняется с помощью коронарной реваскуляризации, в то время как при умеренной или тяжелой хронической МР, вторичной по отношению к ИБС, МК обычно восстанавливают или протезируют. Пациентам, которым проводят КШ, некоторые исследователи рекомендуют одновременно восстанавливать МК даже при легкой МР.

Интраоперационная ЧПЭхоКГ и допплерография крайне ценны в оценке адекватности восстановления МК. У небольшого количества пациентов с тяжелой хронической МР и неудовлетворительными результатами оперативного лечения можно пластику повторить или, если необходимо, клапан заменить протезом. После восстановления МК при дегенеративной МР у 5-10% пациентов возникает обструкция ВОЛЖ, связанная с систолическим передним движением аортальной створки МК. Причины этого не ясны, возможно, это связано с избыточностью ткани створок клапана и/или выпячиванием МЖП в небольшой ЛЖ. Эти осложнения можно выявить с помощью интраоперационной ЧПЭхоКГ. Часто эффективны лечение β-блокаторами и нагрузка объемом.

Обструкция обычно со временем исчезает; если этого не происходит, может понадобиться повторная операция по восстановлению или протезированию МК.

Дооперационная ФП — независимый предиктор снижения долгосрочной выживаемости после хирургического вмешательства на МК при хронической МР. Если ФП после операции остается, нужна длительная антикоагулянтная терапия, которая частично сводит на нет преимущества восстановления МК. У пациентов с ФП независимо от ее характера (хроническая или пароксизмальная) прогноз улучшается, если во время восстановления или протезирования клапана выполняют процедуру Maze для уменьшения риска послеоперационного инсульта. Решение выполнить эту процедуру следует принимать с учетом опыта хирурга, возраста пациента и коморбидной патологии, т.к. эта процедура увеличивает продолжительность и сложность операции.

Восстановление митрального клапана сердца при митральной регургитации
(А-Г) Восстановление митрального клапана путем иссечения и реимплантации задней створки с имплантацией аннулопластического кольца.
Лечение хронической митральной регургитации
Стратегия ведения пациентов с тяжелой хронической МР.
КСР — конечный систолический размер; ЛЖ — левый желудочек; МК — митральный клапан; ФВ — фракция выброса; ФП — фибрилляция предсердий; ЭхоКГ — эхокардиография.
* Восстановление МК может быть выполнено у бессимптомных пациентов с нормальной функцией ЛЖ, если его выполняет опытная хирургическая бригада и вероятность успешного восстановления составляет более 90%.

- Читать "Восстановление и протезирование митрального клапана при митральной регургитации"

Оглавление темы "Митральная регургитация.":
  1. Митральная регургитация - причины и механизмы развития
  2. Кровоток при митральной регургитации и изменения сердца
  3. Симптомы и клиника митральной регургитации
  4. Тоны и шумы сердца при аускультации митральной регургитации
  5. Методы обследования при митральной регургитации
  6. Течение и прогноз митральной регургитации
  7. Лечение митральной регургитации без операции лекарствами
  8. Операции при митральной регургитации и их прогноз
  9. Восстановление и протезирование митрального клапана при митральной регургитации
  10. Эффективность операций при митральной регургитации

Если остались вопросы - смело задавайте: