Сравнение лечения таблетками и стентирования при стабильной стенокардии напряжения
Рандомизированные клинические исследования, посвященные сравнению эффективности стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ) и консервативного лечения, немногочисленны и включают в общей сложности < 5 тыс. больных.
В большинстве из этих исследований, завершенных до начала широкого применения коронарного стентирования и дополнительной фармакотерапии, были обследованы больные с преимущественно однососудистым поражением. В этих исследованиях в целом была продемонстрирована более высокая эффективность ангиопластики по сравнению с консервативным лечением в отношении частоты приступов стенокардии, переносимости нагрузок и качества жизни больных.
Однако на сегодняшний день ни в одном из исследований у больных хронической стабильной стенокардией при ЧКВ не были выявлены более низкие показатели смертности и частоты ИМ по сравнению с консервативной терапией. Напротив, в исследовании RITA-2 при ангиопластике наблюдались более высокие показатели смертности и частота ИМ, обусловленного вмешательством, чем при консервативном лечении (6,3% vs 3,3%, р = 0,02), при этом нужно отметить, что 62% больных в исследовании RITA-2 имели КБС с многососудистым поражением.
При наличии у больных стабильной КБС с одно- и двухсосудистым поражением мягкой клинической симптоматики (бессимптомное течение или стенокардия I или II ФК CCS) и сохранной функции ЛЖ ангиопластика и консервативное лечение, включавшее «агрессивную» липидснижающую терапию, оказывали одинаковое влияние на показатели смертности, необходимость реваскуляризации, частоту ИМ или случаев ухудшения клинических симптомов стенокардии, повлекших госпитализацию.
Результаты исследования COURAGE, в котором 2287 пациентов с ишемией миокарда и достоверным поражением КА случайным образом распределяли в группу оптимальной консервативной терапии в сочетании с ЧКВ и группу только консервативного лечения, показали, что ЧКВ не снижало риск смерти или ИМ при средней продолжительности наблюдения 4,6 года (ОР 1,05; 95% ДИ 0,87-1,27, р = 0,62). В отличие от предшествующих исследований, среди больных, подвергнутых ЧКВ, в 94% случаев был установлен как минимум один стент, а фоновая терапия в обеих группах включала также активные мероприятия по модификации ФР Важно, что в подгруппах больных с наличием многососудистого поражения и СД частота случаев смерти или ИМ была одинаковой среди пациентов, подвергнутых ЧКВ или получавших только консервативное лечение. Близкие результаты были получены у пожилых больных, включенных в исследование TIME (Trial of Invasive versus Medical therapy in the Elderly).
Принимая во внимание наиболее доступные результаты рандомизированных исследований, целесообразно придерживаться стратегии первоначального назначения консервативной терапии у большинства пациентов с хронической стабильной стенокардией, соответствующей I или II ФК CCS, и при этом сохранять для больного возможность реваскуляризации в случаях, когда, несмотря на оптимальное консервативное лечение, симптомы будут сохраняться и/или усиливаться, а также для больных с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании, например индуцибельной ишемии, охватывающей средние или большие по площади зоны миокарда.
Стентирование в особых подгруппах больных хронической стабильной стенокардией:
а) Стентирование при сахарном диабете (СД). Больные СД имеют повышенный риск развития осложнений после стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ). Высокая частота неблагоприятных исходов при СД может быть связана с измененным биологическим ответом сосудов на повреждение при установке баллона и быстрым прогрессированием патологического процесса в сегментах, не подвергнутых дилатации. Атеросклеротический процесс при СД характеризуется повышенной прокоагулянтной и сниженной фибринолитической активностью, усилением воспалительного и пролиферативного процессов. Высокая частота рестенозов при СД обусловлена прогрессированием заболевания.
По этой причине КШ, обеспечивающее создание обходного анастомоза для большей части сосуда, а не только поврежденного участка, позволяет достигнуть лучших результатов в средней и долгосрочной перспективе. При разработке оптимальной стратегии реваскуляризации (КШ или ЧКВ) для больных СД с многососудистым поражением в дальнейшем необходимо изучить опыт применения стентов с лекарственным покрытием, снижающих риск рестеноза, в т.ч. и при наличии СД. Сравнительная эффективность реваскуляризации и «агрессивной» фармакотерапии у больных СД без приступов стенокардии, имеющих положительный стресс-тест или слабо выраженную стабильную ишемию миокарда, в настоящее время изучают в исследовании Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes.
б) Стентирование при дисфункции левого желудочка. Несмотря на успехи интервенционной кардиологии, дисфункция ЛЖ остается независимым ФР, ассоциирующимся с высокой внутригоспитальной и отдаленной смертностью после ЧКВ. По данным регистра NHLBI, через 1 год после ЧКВ смертность среди больных с ФВ < 40, 41-49 и > 50% составляла 11,0; 4,5 и 1,9% соответственно.
в) Стентирование при предшествующем коронарном шунтировании (КШ). КШ и ЧКВ часто рассматривают как конкурирующие вмешательства, однако более правильно рассматривать их как взаимодополняющие. Все большему числу больных, перенесших КШ, при возобновлении симптомов ишемии выполняют ЧКВ.
По сравнению с консервативным лечением ангиопластика уменьшает относительный риск рецидива стенокардии на 30%.
Рандомизированные исследования не включают достаточного числа больных для получения надежной информации о влиянии ангиопластики на частоту случаев инфаркта миокарда (ИМ),
смерти или повторной реваскуляризации, однако тренды имеющихся данных не в пользу ангиопластики. Эти исследования выполнены до этапа широкого применения коронарных стентов.
ДИ — доверительный интервал; КШ — коронарное шунтирование; ОР — отношение рисков.
* Тест на гетерогенность, p < 0,0001.
включенных в исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)
и рандомизированных в группу чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в сочетании с оптимальной консервативной терапией и группу только оптимальной консервативной терапии.
Не было различий в первичных конечных точках (ОС или ИМ) между двумя группами.
ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; ОР — отношение рисков; ОС — общая смертность.
- Возврат в раздел сайта "кардиология"
Оглавление темы "Лечение стабильной стенокардии напряжения.":- Дилтиазем для лечения стенокардии напряжения
- Амлодипин, никардипин, фелодипин и исрадипин для лечения стенокардии напряжения
- Ранолазин для лечения стенокардии напряжения
- Никорандил, ивабрадин, фазудил для лечения стенокардии напряжения
- Преимущества бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция при стенокардии напряжения
- Комбинированное лечение стабильной стенокардии напряжения
- Стимуляция спинного мозга при лечении стенокардии напряжения
- Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) для лечения стенокардии напряжения
- Стентирование (ЧКВ) в лечении стабильной стенокардии напряжения
- Сравнение лечения таблетками и стентирования при стабильной стенокардии напряжения