Кардиология:

Сравнение лечения таблетками и стентирования при стабильной стенокардии напряжения

Рандомизированные клинические исследования, посвященные сравнению эффективности стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ) и консервативного лечения, немногочисленны и включают в общей сложности < 5 тыс. больных.

В большинстве из этих исследований, завершенных до начала широкого применения коронарного стентирования и дополнительной фармакотерапии, были обследованы больные с преимущественно однососудистым поражением. В этих исследованиях в целом была продемонстрирована более высокая эффективность ангиопластики по сравнению с консервативным лечением в отношении частоты приступов стенокардии, переносимости нагрузок и качества жизни больных.

Однако на сегодняшний день ни в одном из исследований у больных хронической стабильной стенокардией при ЧКВ не были выявлены более низкие показатели смертности и частоты ИМ по сравнению с консервативной терапией. Напротив, в исследовании RITA-2 при ангиопластике наблюдались более высокие показатели смертности и частота ИМ, обусловленного вмешательством, чем при консервативном лечении (6,3% vs 3,3%, р = 0,02), при этом нужно отметить, что 62% больных в исследовании RITA-2 имели КБС с многососудистым поражением.

При наличии у больных стабильной КБС с одно- и двухсосудистым поражением мягкой клинической симптоматики (бессимптомное течение или стенокардия I или II ФК CCS) и сохранной функции ЛЖ ангиопластика и консервативное лечение, включавшее «агрессивную» липидснижающую терапию, оказывали одинаковое влияние на показатели смертности, необходимость реваскуляризации, частоту ИМ или случаев ухудшения клинических симптомов стенокардии, повлекших госпитализацию.

Результаты исследования COURAGE, в котором 2287 пациентов с ишемией миокарда и достоверным поражением КА случайным образом распределяли в группу оптимальной консервативной терапии в сочетании с ЧКВ и группу только консервативного лечения, показали, что ЧКВ не снижало риск смерти или ИМ при средней продолжительности наблюдения 4,6 года (ОР 1,05; 95% ДИ 0,87-1,27, р = 0,62). В отличие от предшествующих исследований, среди больных, подвергнутых ЧКВ, в 94% случаев был установлен как минимум один стент, а фоновая терапия в обеих группах включала также активные мероприятия по модификации ФР Важно, что в подгруппах больных с наличием многососудистого поражения и СД частота случаев смерти или ИМ была одинаковой среди пациентов, подвергнутых ЧКВ или получавших только консервативное лечение. Близкие результаты были получены у пожилых больных, включенных в исследование TIME (Trial of Invasive versus Medical therapy in the Elderly).

Принимая во внимание наиболее доступные результаты рандомизированных исследований, целесообразно придерживаться стратегии первоначального назначения консервативной терапии у большинства пациентов с хронической стабильной стенокардией, соответствующей I или II ФК CCS, и при этом сохранять для больного возможность реваскуляризации в случаях, когда, несмотря на оптимальное консервативное лечение, симптомы будут сохраняться и/или усиливаться, а также для больных с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании, например индуцибельной ишемии, охватывающей средние или большие по площади зоны миокарда.

Стентирование в особых подгруппах больных хронической стабильной стенокардией:

а) Стентирование при сахарном диабете (СД). Больные СД имеют повышенный риск развития осложнений после стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ). Высокая частота неблагоприятных исходов при СД может быть связана с измененным биологическим ответом сосудов на повреждение при установке баллона и быстрым прогрессированием патологического процесса в сегментах, не подвергнутых дилатации. Атеросклеротический процесс при СД характеризуется повышенной прокоагулянтной и сниженной фибринолитической активностью, усилением воспалительного и пролиферативного процессов. Высокая частота рестенозов при СД обусловлена прогрессированием заболевания.

По этой причине КШ, обеспечивающее создание обходного анастомоза для большей части сосуда, а не только поврежденного участка, позволяет достигнуть лучших результатов в средней и долгосрочной перспективе. При разработке оптимальной стратегии реваскуляризации (КШ или ЧКВ) для больных СД с многососудистым поражением в дальнейшем необходимо изучить опыт применения стентов с лекарственным покрытием, снижающих риск рестеноза, в т.ч. и при наличии СД. Сравнительная эффективность реваскуляризации и «агрессивной» фармакотерапии у больных СД без приступов стенокардии, имеющих положительный стресс-тест или слабо выраженную стабильную ишемию миокарда, в настоящее время изучают в исследовании Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes.

б) Стентирование при дисфункции левого желудочка. Несмотря на успехи интервенционной кардиологии, дисфункция ЛЖ остается независимым ФР, ассоциирующимся с высокой внутригоспитальной и отдаленной смертностью после ЧКВ. По данным регистра NHLBI, через 1 год после ЧКВ смертность среди больных с ФВ < 40, 41-49 и > 50% составляла 11,0; 4,5 и 1,9% соответственно.

в) Стентирование при предшествующем коронарном шунтировании (КШ). КШ и ЧКВ часто рассматривают как конкурирующие вмешательства, однако более правильно рассматривать их как взаимодополняющие. Все большему числу больных, перенесших КШ, при возобновлении симптомов ишемии выполняют ЧКВ.

Эффективность стентирования
Относительный риск повторных кардиальных событий после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) по сравнению с консервативным лечением по данным метаанализа 6 рандомизированных исследований (n = 1904).
По сравнению с консервативным лечением ангиопластика уменьшает относительный риск рецидива стенокардии на 30%.
Рандомизированные исследования не включают достаточного числа больных для получения надежной информации о влиянии ангиопластики на частоту случаев инфаркта миокарда (ИМ),
смерти или повторной реваскуляризации, однако тренды имеющихся данных не в пользу ангиопластики. Эти исследования выполнены до этапа широкого применения коронарных стентов.
ДИ — доверительный интервал; КШ — коронарное шунтирование; ОР — отношение рисков.
* Тест на гетерогенность, p < 0,0001.
Эффективность стентирования
Исходы у 2287 больных с объективными доказательствами ишемии миокарда и значимой КБС,
включенных в исследование COURAGE (Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)
и рандомизированных в группу чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в сочетании с оптимальной консервативной терапией и группу только оптимальной консервативной терапии.
Не было различий в первичных конечных точках (ОС или ИМ) между двумя группами.
ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда; ОР — отношение рисков; ОС — общая смертность.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Лечение стабильной стенокардии напряжения.":
  1. Дилтиазем для лечения стенокардии напряжения
  2. Амлодипин, никардипин, фелодипин и исрадипин для лечения стенокардии напряжения
  3. Ранолазин для лечения стенокардии напряжения
  4. Никорандил, ивабрадин, фазудил для лечения стенокардии напряжения
  5. Преимущества бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция при стенокардии напряжения
  6. Комбинированное лечение стабильной стенокардии напряжения
  7. Стимуляция спинного мозга при лечении стенокардии напряжения
  8. Усиленная наружная контрпульсация (УНКП) для лечения стенокардии напряжения
  9. Стентирование (ЧКВ) в лечении стабильной стенокардии напряжения
  10. Сравнение лечения таблетками и стентирования при стабильной стенокардии напряжения
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.