Стентирование в лечении стабильной стенокардии напряжения

Кардиология:

Стентирование (ЧКВ) в лечении стабильной стенокардии напряжения

Стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ) является одним из основных методов лечения стабильной стенокардии и включает ЧТКА, стентирование и другие методы.

Практика интервенционной кардиологии радикально изменилась в результате накопления опыта, совершенствования дополнительной фармакотерапии и прогресса технологий, включающего применение стентов с лекарственным покрытием, методов защиты дистальных участков сосудов и устройств для расширения просвета сосуда (например, катетеров для тромбэктомии и атерэктомии).

В результате более широкого применения ЧКВ при смешанной и/или многососудистой КБС количество вмешательств на коронарных сосудах за период 1987-2003 гг. увеличилось на 326%. В 2003 г. у ~ 84% больных, перенесших коронарную ангиопластику, были установлены интракоронарные стенты. Несмотря на эти успехи, необходимо признать, что дилатации могут быть подвергнуты лишь ограниченные участки сосудов, в то время как атеросклеротическое поражение часто носит диффузный и мультифокальный характер.

Таким образом, ЧКВ является одним из компонентов всеобъемлющей и активной стратегии лечения, направленной на ФР КБС.

а) Отбор больных. Совершенствование технологий и накопление хирургического опыта проведения вмешательства позволило расширить контингент больных как с однососудистым, так и с многососудистым поражением, которым показано ЧКВ. При отборе больных необходимо учитывать следующее:

1. Проведение механической реваскуляризации (хирургической или на основе катетеризации) является альтернативой усилению консервативной терапии, включающей обязательную модификацию ФР.

2. Вероятность успешного исхода реваскуляризации на основе катетеризации зависит от ангиографических особенностей поражения. Одинаково важны такие факторы, как размер и извитость сосуда, степень кальцификации и наличие боковых ветвей.

3. Риск и возможные последствия критически неуспешного проведения ЧКВ зависят в т.ч. от анатомических особенностей КА (многососудистое и/или диффузное поражение), объема жизнеспособного миокарда, находящегося в зоне риска, и состояния функции ЛЖ.

4. Вероятность рестеноза зависит от клинических (например, СД, предшествующий рестеноз) и ангиографических (малый диаметр сосуда, большая протяженность поражения, полная окклюзия и поражение венозного шунта) факторов.

5. Потребность в полной реваскуляризации зависит от степени выраженности КБС, объема миокарда в зоне кровоснабжения суженной(ых) артерии(ий), тяжести ишемии и наличия или отсутствия дисфункции ЛЖ.

6. Наличие коморбидных состояний и возможность больного перенести оперативное вмешательство.

7. Предпочтения самого больного.

Идеально подходят для ЧКВ больные хронической стабильной стенокардией, у которых, несмотря на интенсивное консервативное лечение, сохраняется выраженная симптоматика, с низким риском развития осложнений и высокой вероятностью успешного исхода, без ХСН и с ФВ > 40%.

Хотя представленная характеристика относится к идеальному кандидату, хорошие технические и клинические результаты могут быть получены у больных, которые частично удовлетворяют этим кри териям. Новейшие технологии существенно расширили состав кандидатов на проведение ЧКВ. На протяжении последних 5 лет в США и Великобритании это вмешательство выполняют чаще, чем КШ.

Предпосылками для возможного неблагоприятного исхода ЧКВ служат пожилой возраст, женский пол, НС, ХСН, поражение ЛГКА или его эквиваленты и многососудистая КБС. Наличие СД у больных с многососудистым поражением ассоциируется с более частыми ишемическими осложнениями, связанными с вмешательством, и более высокой смертностью в отдаленном периоде.

Нарушение функции почек, особенно у больных, страдающих СД, также ассоциируется с повышенным риском осложнений ЧКВ, например развития нефропатии в ответ на введение контрастного вещества.

б) Ранние исходы. Постоянное совершенствование технических аспектов проведения ЧКВ (особенно коронарного стентирования), а также накопление хирургического опыта привели к выраженному увеличению частоты положительных первичных исходов и снижению количества осложнений. В настоящее время ожидаемым результатом ЧКВ является общая эффективность вмешательства как минимум 90%, смертность < 1%, частота Q-ИМ < 1,5% и необходимость неотложного КШ 1-2%. Исходы в особых группах больных, например с наличием хронической полной окклюзии или стеноза ЛГКА, обсуждены в отдельной статье на сайте.

в) Отдаленные результаты. Отдаленные результаты ЧКВ хорошо изучены. Основными факторами, определяющими риск смерти, являются функция ЛЖ, распространенность поражения КА, СД, функция почек, возраст больного. Основная причина возобновления ишемии и необходимости последующих активных мероприятий — развитие рестеноза в области вмешательства.

Использование металлических стентов без покрытия и стентов с лекарственным покрытием существенно уменьшило частоту рестенозов по сравнению с баллонной ангиопластикой.

Относительный риск повторных кардиальных событий после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) по сравнению с консервативным лечением по данным метаанализа 6 рандомизированных исследований (n = 1904).
По сравнению с консервативным лечением ангиопластика уменьшает относительный риск рецидива стенокардии на 30%.
Рандомизированные исследования не включают достаточного числа больных для получения надежной информации о влиянии ангиопластики на частоту случаев инфаркта миокарда (ИМ),
смерти или повторной реваскуляризации, однако тренды имеющихся данных не в пользу ангиопластики. Эти исследования выполнены до этапа широкого применения коронарных стентов.
ДИ — доверительный интервал; КШ — коронарное шунтирование; ОР — отношение рисков.
* Тест на гетерогенность, p < 0,0001.

- Читать "Сравнение лечения таблетками и стентирования при стабильной стенокардии напряжения"

Оглавление темы "Лечение стабильной стенокардии напряжения.":