Диагноз туляремии основывается на данных клинического, эпидемиологического и лабораторного анализов. Весьма важное значение принадлежит эпидемиологическому анамнезу, который должен быть детальным и исчерпывающим. Особое внимание должно быть уделено выяснению наличия вакцинации против туляремии в прошлом и ее сроков, данным о переболевании этой инфекцией ранее, установлению профессиональной занятости и ряду других факторов, необходимых для того, чтобы в каждом отдельном случае подтвердить или исключить диагноз туляремии. Все это необходимо для определения тактики лечения, а также проведения профилактических мероприятий.

В случаях туляремии с наружными клиническими проявлениями (язвенно-бубонная, бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная формы) при учете эпидемиологических данных диагноз не вызывает затруднений. Что касается легочной и абдоминальной форм туляремии, то здесь существенная роль принадлежит анамнестическим данным и результатам лабораторного анализа.

Лабораторная диагностика туляремии у людей основывается главным образом на иммунологических методах (сероаллергическая диагностика) и в меньшей степени на бактериологических.

Аллергические методы. В патогенезе туляремийной инфекции значительную роль играет развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГВТ), выявление которой может служить методом аллергической диагностики туляремии. Метод основан на особенностях организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией в виде гиперемии и инфильтрата на введение туляремийнош антигена (тулярина). У больных туляремией людей кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3—5-х суток болезни, реже в более поздние сроки и сохраняется многие годы, благодаря чему аллергический метод служит для ранней и ретроспективной диагностики, являясь при этом строго специфичным.

У привитых живой вакциной также возникает аллергическая реактивность, но она развивается медленнее (через 10-15 дней после вакцинации), удерживается 5-6 лет, иногда дольше, и может служить методом определения сохранности поствакцинального иммунитета. Кожную аллергическую реакцию выполняют как накожно, так и внутрикожно с соответствующим препаратом тулярина. В качестве диагностического приема у больных проба с. тулярином должна применяться с осторожностью.

Для внутрикожной пробы используют внутрикожный тулярин — взвесь туляремийных бактерий вакцинного штамма, убитых нагреванием при 70°С в течение 1 ч. В 1 мл препарата содержится 500 млн. убитых бактерий. Выпускают препарат в запаянных ампулах, содержащих 1 мл препарата (или 10 человеко-доз). Препарат предназначен в первую очередь для диагностики туляремии.

Тулярин в количестве 0,1 мл вводят стерильным шприцем строго внутрь кожи левого предплечья (на границе верхней и средней трети). На месте введения препарата образуется беловатый пузырек диаметром 3-4 мм, который примерно через 30 мин рассасывается.

Учет реакции производят через 24-48 ч путем осмотра и ощупывания участка кожи, куда был введен тулярин. При положительной реакции на месте введения тулярина уже через 6-10 ч обнаруживаются покраснение (гиперемия) и отек (инфильтрат). Через 24 ч реакция кожи выражена вполне отчетливо и имеет вид гиперемированного, нередко болезненного инфильтрата. Реакцию считают положительной при наличии инфильтрата и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Интенсивность реакции определяют по величине реагирующего участка (отека и гиперемии) кожи, исчезающей через 48 ч. В сомнительных и подозрительных случаях возможна повторная постановка реакции, так как отрицательный результат мог быть обусловлен ранним сроком от начала заболевания. Аллергическая реакция может запаздывать также при тяжелых формах инфекции, при раннем применении антибиотиков для лечения больного.

В ряде случаев аллергическая реакция сопровождается образованием пустулы или кратковременным лимфангоитом с незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов и повышением температуры тела на 1-1,5°С в течение 1-2 дней. Известны редкие случаи образования некроза на месте инъекции тулярина. В этой связи для диагностики туляремии предпочтительнее использовать аллергические методы in vitro или серологические методы.

Для накожной пробы применяют накожный тулярин — взвесь туляремийных бактерий вакцинного штамма, убитых нагреванием при 70°С в течение 1 ч. В 1 мл препарата содержится 10 млрд, убитых бактерий. Выпускают препарат в запаянных ампулах, содержащих 1 мл, что составляет 20 человеко-доз. Препарат предназначен в первую очередь для определения иммунитета у привитых против туляремии или для ретроспективного обследования.

Учет реакции производят через 48-72 ч. Положительная реакция выражается отечностью кожи вокруг насечек и краснотой, которые иногда появляются уже через 24 ч после введения тулярина, через 48-72 ч реакция ярко выражена и далее постепенно угасает, полностью исчезая к 7-10-му дню. Диаметр реагирующего участка достигает 1-2 см. В редких случаях по ходу насечек появляются везикулы, исчезающие через 2-3 дня. Реакцию считают положительной при величине реагирующего участка кожи не менее 0,5 см и наличии вдоль насечек ясного покраснения и небольшой отечности (валик). При правильной технике постановки накожная туляриновая проба по чувствительности не уступает внутрикожной, но, в отличие от последней, не сопровождается повышенными местными или общими реакциями. Аллергические методы диагностики in vivo (накожная и внутрикожная туляриновые пробы) просты в исполнении и до настоящего времени используются на практике.

Вместе с тем введение даже убитого антигенного препарата небезразлично для организма обследуемого. В этой связи заслуживает внимания эффективный метод выявления и оценки гиперчувствительности методом in vitro при помощи альтерации лейкоцитов — реакции лейкоцитолиза (РЛ). Последняя основана на учете разрушения лейкоцитов сенсибилизированного организма под влиянием специфического аллергена (антигена), регистрируемого методом in vitro. РЛЛ становится положительной уже в первые дни после вакцинации или заболевания (3-4-й день) и удерживается в течение многих лет (у переболевших — до 40 лет). На 7-15-й день после вакцинации показатели лизиса лейкоцитов составляют в среднем 49-50%, затем постепенно снижаются, но даже через 1-5 лет после вакцинации остаются на достаточно высоком уровне (30-31%). РЛ обладает строгой специфичностью, дает возможность количественного учета степени сенсибилизации организма, позволяет получить ответ через несколько часов после взятия крови, осуществляется in vitro, г.е. без введения в организм специфического аллергена.

В 2 лунки полистироловой пластины вносят по 50 мкл 10%-ного раствора цитрата натрия, затем в первую (опытную) лунку добавляют 50 мкл антигена (накожного тулярина, содержащего 1х10¹⁰ бактерий в 1 мл), а во вторую (контрольную) — 50 мкл 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Таким образом, в обеих лунках конечная концентрация цитрата натрия составляет 5%. Кровь для исследования берут из пальца руки и в количестве 100 мкл вносят в каждую из двух лунок. Пластинку закрывают и помещают на 2 ч в термостат при температуре 37°С. Кровь в лунках тщательно перемешивают стеклянной палочкой. Затем по 20 мкл крови из обеих лунок поочередно забирают при помощи микропипеточного дозатора и переносят в соответствующие лунки планшета для макроагглютинации, содержащие 0,4 мл 3%-ной уксусной кислоты, подкрашенной до светло-голубого цвета метиленовым синим.

Число лейкоцитов в крови из обеих лунок подсчитывают в камере Горяева. Разрушенные клетки, а также клетки, собирающиеся в кучки, не учитывают. Коэффициент лейкоцитолиза вычисляют но формуле: К = (М_k - M_o)*100/М_k, где M_o — число лейкоцитов в опыте (первая лунка); М_k — число лейкоцитов в контроле (вторая лунка).

Для оценки результатов используют следующую шкалу показателей:

К = 15% — отрицательный или сомнительный результат;

К = 16-20% — слабоположительный результат;

К = 21-30% — положительный результат;

К = 31% и выше — резко положительный результат.

- Читать далее "Серологические методы диагностики туляремии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020