Туляремия — острое лихорадочное заболевание токсико-аллергического, реже септического характера. Международная классификация болезней (десятого пересмотра, ВОЗ, 1995) предусматривает следующие клинические формы туляремии: ульцерогландулярная (по старой классификации — язвенно-бубонная, синоним — кожно-бубонная), гландулярная (бубонная), окулогландулярная (глазно-бубонная, офтальмическая), легочная (торакальная), желудочно-кишечная (абдоминальная), генерализованная, ангинозно-гландулярная (ангинозно-бубонная).

Инкубационный период при туляремии в среднем составляет 3-7 дней с колебаниями в ту или иную сторону, в зависимости от дозы заражения и входных ворот инфекции. Для туляремийной инфекции характерно отсутствие продромального периода.

Независимо от клинической формы для туляремии типично острое (редко постепенное) начало с познабливанием или потрясающим ознобом и резким повышением температуры тела до 38-40°С и выше. В начальном периоде отмечаются общие клинические проявления, какие-либо специфические симптомы отсутствуют. Продолжительность начального периода — 2-3 дня, затем появляются признаки той или иной клинической формы.

Продолжительность болезни — в среднем 16-30 сут., при преобладании поражения лимфатической системы болезнь затягивается до 2-3 мес. В месте заноса возбудителя лимфогенно и/или гематогенно могут образовываться характерные для туляремии очаговые некрозы со своеобразной клинической симптоматикой.

Клинические проявления, длительность болезни, развитие осложнений при туляремии зависят от ее клинической формы, сроков начала лечения, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, в том числе хронических. Как правило, туляремия заканчивается выздоровлением, летальность не превышает десятых долей процента.

Для ульцерогландулярной формы туляремии характерно наличие кожного дефекта (язвочки), или первичного аффекта, в месте внедрения возбудителя. Язвочка чаще образуется в результате трансмиссивного заражения — укуса слепня, комара или при непосредственном присасывании клеща. Она, как правило, локализуется на открытых частях тела (шея, предплечья, голени) и проходит следующий путь развития: пятно, папула, везикула, пустула, язва.

Гландулярная форма развивается в результате контактного заражения, т.е. при обработке и разделке тушек инфицированных животных. Возможно также заражение трансмиссивным путем и через инфицированную воду. Чаще заражение происходит через кожу рук с последующим вовлечением в воспалительный процесс группы локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфаденит развивается через 2-3 дня от начала болезни; лимфоузлы увеличиваются постепенно и достигают максимальных размеров к 5-8-му дню болезни. Различают первичный и вторичный лимфаденит.

Первичный лимфаденит возникает вследствие лимфогенного распространения возбудителя, вторичный — при гематогенном распространении возбудителя как результат септического туляремийного процесса.

а) Окулогландулярная форма развивается в результате заражения через слизистую оболочку глаза. Для этого клинического варианта характерным является острый специфический конъюнктивит с сильным слезотечением, выраженной отечностью век до резкого сужения глазной щели, слизисто-гнойное отделяемое. Специфические поражения глаз при туляремии, как правило, односторонние, сопровождаются воспалительной реакцией со стороны предушных и подчелюстных лимфатических узлов.

Заражение происходит при умывании водой из инфицированных водоисточников или при купании, а также при случайном внесении в глаз инфекции руками. Окулогландулярная форма туляремии может сочетаться с ульцерогландулярной или гландулярной формами этого заболевания. Туляремия протекает довольно тяжело, однако встречается сравнительно редко — 1-2% от всех случаев.

б) Для легочной формы (торакальной) характерно развитие первичного воспалительного процесса в легких. Встречаемость этой формы колеблется от 11 до 30%. Заражение происходит аспирационным путем при обмолотах и других сельскохозяйственных работах, когда возможно вдыхание инфицированной пыли. Такой путь заражения может иметь место на предприятиях по переработке сельскохозяйственных продуктов в случае использования инфицированного сырья.

При аспирационном заражении туляремия клинически проявляется в виде пневмонии (очаговой, сегментарной, лобарной, диссеминированной), бронхопневмонии, бронхита. В отдельных случаях процесс может ограничиться трахеитом. Заболевание продолжается 4-6 нед. и более, в зависимости от тяжести и сроков начала специфического лечения. Болезнь протекает тяжело и длительно с возможными рецидивами и осложнениями (абсцессы, плевриты и др.). Для туляремийных бронхитов и трахеитов, без развития пневмонии, характерно течение средней степени тяжести или легкое.

От первичной легочной формы туляремии следует отличать вторичную, которая может присоединиться как осложнение к любой другой клинической форме. Вторичная пневмония развивается в более поздние сроки болезни и сопровождается заметным ухудшением состояния больного.

в) Желудочно-кишечная форма (абдоминальная) является результатом алиментарного (орального) заражения, т.е. возникает при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов, недостаточно термически обработанного мяса животных (чаще зайцев) и воды из инфицированных источников. Симптомами этой клинической формы являются боли в животе разной интенсивности и продолжительности, высокая температура тела. Характерны тошнота, рвота, проявления общей интоксикации, вовлечение в процесс мезентериальных (регионарных) лимфатических узлов и лимфатических образований в стенке тонкого кишечника. Может иметь место увеличение печени и селезенки.

г) Генерализованная форма (тифоидная, септическая) характеризуется тяжелым течением, развитием общих симптомов болезни без предшествующих локальных изменений. Выражен токсикоз, иногда отмечается потеря сознания, адинамия. Наблюдаются сильные головные и мышечные боли. Лихорадка волнообразная, продолжительностью до 3 нед. и более. На коже отмечаются высыпания, поражаются сосуды. Сыпь появляется обычно во второй половине заболевания. Нередко возникают симметричные высыпания на нижних и верхних конечностях, у некоторых больных — на лице, шее и груди. Описаны места сгущения сыпи в виде «перчаток», «гетров», «носков», «воротника», «маски».

Печень и селезенка увеличены. Выздоровление наступает медленно, возможны рецидивы, в том числе и через несколько лет.

д) Ангинозно-гландулярная форма (ангинозно-бубонная) возникает в случае заражения через рот при употреблении продуктов, инфицированных больными грызунами, их выделениями, воды из инфицированных водоисточников, а также мяса, чаще зайца, недостаточно термически обработанного. Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка миндалин. Развивается специфическая ангина: гиперемия и отечность миндалин с синюшным оттенком, серовато-белый налет, сливающийся или в виде островков, возможны изъязвления.

Туляремийные ангины чаще бывают односторонними. Одновременно с развитием ангины наблюдается увеличение, нередко до размеров куриного яйца и больше, подчелюстных, а иногда и надключичных лимфатических узлов. Продолжительность туляремийной ангины колеблется от 8 до 24 дней.

Туляремию необходимо дифференцировать с гриппом, брюшным или сыпным тифом, пневмонией, сибирской язвой, язвенно-некротической ангиной, листерио-зом, гнойным лимфаденитом и лимфангоитом, паротитом, бубонной формой чумы, бруцеллезом, доброкачественным лимфоретикулезом.

е) В ряде случаев при позднем начале лечения заболевание принимает затяжной характер, а в последующем возможны рецидивы. Рецидив может наступить через короткие сроки после перенесенного заболевания (4-6 мес.), а также через 2-6 лет спустя и более. Чаще всего он проявляется в виде воспаления лимфатических узлов на месте первоначального бубона. Воспаление лимфатических узлов при рецидивах развивается постепенно без повышения температуры тела и особого расстройства общего состояния больного. Позднее присоединяется субфебрилитет, слабость, потливость, нарушение сна.

Бубоны обычно не достигают таких размеров, как при первичном заболевании, болезненность их не выражена. Исход бубонов при рецидивах может быть таким же, как и при первичном заболевании, однако нагноение происходит значительно реже.

Патогенез туляремийных рецидивов мало изучен, но можно предполагать, что развитие их обусловлено длительной персистенцией возбудителя в организме. В каждом конкретном случае диагноза «рецидив туляремии» необходимо установить связь с ранее перенесенным заболеванием и исключить возможность повторного заражения, проследить за наличием антител в крови и нарастанием их титра. Имеются также немногочисленные данные, указывающие на возможность хронического течения туляремии, но этот вопрос нуждается в уточнении.

- Читать далее "Иммунитет при туляремии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2020