У больных ВИЧ-инфекцией аспергиллез протекает чрезвычайно агрессивно, поражая преимущественно легкие; возможно поражение ЦНС, сердца, почек, придаточных пазух носа, а также кожи.

Аспергиллы принадлежат к аскомицетам. Это бесполые споровики, широко распространенные в природе. Хотя род Aspergillus насчитывает несколько сотен видов, только немногие из них являются патогенными для человека. A. fumigatus и A.flavus наиболее часто выделяют от больных, A. niger и A. terreus — одинаково часто от здоровых людей и больных ВИЧ-инфекцией.

Аспергиллы можно обнаружить в почве, воде, гниющих растениях, на органических остатках, таких как разлагающаяся пища, на мягких контактных линзах, в открытых пузырьках, содержащих различные лекарственные растворы. Их можно выделить из воздуха или пыли, от горшечных растений в больничных помещениях.

Высокая заболеваемость при внутрибольничных вспышках была связана с повышенной концентрацией аспергилл в воздухе больничных палат.

Входными воротами для аспергилл являются дыхательные пути. Диаметр аспергилл составляет 2,5-3,5 мкм, поэтому они способны достигать альвеол, где гифы могут прорастать и вторгаться в ткань легкого. Аспергиллы имеют тенденцию внедряться в кровеносные сосуды, вызывая тромбозы с повреждением и некрозом окружающей ткани, что способствует диссеминации процесса. В защите хозяина от гриба важную роль играют легочные макрофаги, которые могут убивать аспергиллы или предотвращать развитие конидий в гифы. При этом происходит активация комплемента, что привлекает нейтрофилы и моноциты в очаг поражения. Нейтрофилы могут быть активными в отношении мицелия.

Аспергиллез крайне редко развивается у здоровых людей. У больных с ВИЧ-инфекцией основными факторами риска развития аспергиллеза являются нейтропения, развивающаяся в результате действия ВИЧ на костный мозг, химиотерапия, саркома Капоши, применение ганцикловира, бисептола, а также употребление инъекционных наркотиков. Не исключены и другие факторы риска (применение марихуаны для повышения аппетита или уменьшения боли). Аспергиллы являются причиной 80% грибковых синуситов у больных ВИЧ-инфекцией. При этом в основном выделяют A. fumigatus. Синусит протекает как острое заболевание с выраженной деструкцией тканей. Часто при прогрессировании синусита поражаются костная ткань орбиты и головной мозг. Возможно развитие мастоидита или поражение других костей. Возможно воспаление среднего уха с последующим отомастоидитом. Интересно, что при этом не происходит поражение легких.

Легкие — наиболее частая локализация аспергилл. Поражение легких может выражаться в сапрофитной колонизации, аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, неинвазивном или хроническом некротизирующем аспергиллезе, обструктивном бронхиальном процессе, псевдомембранозном некротизирующем бронхиальном аспергиллезе, язвенном и чумоподобном трахеобронхиолите, и наконец, в инвазивном аспергиллезе. Поражение бронхов сопровождается закупоркой просветов бронхов, лихорадкой, выделением гнойной мокроты и резко выраженной лейкопенией.

Клинический симптомокомплекс, обозначаемый как «инвазивный аспергиллез легких», включает поражение целых долей легких, образование полостей и милиарную диссеминацию. Гистологически в легких обнаруживаются участки инфарктов с тромбированием легочных сосудов грибами. В основном симптомы поражения легких неспецифичны. Чаще наблюдают лихорадку, кашель и одышку, периодические боли в грудной клетке, реже — кровохарканье. Одышка развивается у больных с двусторонним поражением легких, а боли и кровохарканье являются симптомами наличия полости в верхней доле и обструкции бронхов. Аспергиллез легких, особенно инвазивный, часто сопровождается внелегочными поражениями. При рентгенологических исследованиях обнаруживают полости в верхней доле, поражение внутригрудных лимфатических узлов, плевры, очаговые альвеолярные и диффузные инфильтраты.

У больных с односторонним поражением легких прогноз лучше, чем у больных с двусторонним поражением, у которых выше вероятность развития диссеминированного процесса. Очаговые инфильтраты остаются относительно стабильными в течение нескольких месяцев. У больных с наличием полостей в легких летальность выше из-за развития кровотечений. Бронхит и пневмония при аспергиллезе протекают на фоне резко выраженной аллергизации организма, особенно у детей.

Головной мозг является вторым по частоте органом, поражаемым аспергиллами. Чаще всего при этом развиваются абсцессы, локализующиеся преимущественно в полушариях, мозжечке и стволе мозга. Описаны также лептоменингит и поражение сосудов мозга с нарушением мозгового кровообращения. Диагноз обычно основывается на результатах биопсии мозга под контролем компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но чаще аспергиллезные поражения обнаруживают на аутопсии. Для изменений в спинномозговой жидкости характерны высокий плеоцитоз (более 1000 лейкоцитов в 1 мм³) с разным соотношением моноцитов и нейтрофилов, умеренное снижение уровня сахара и умеренное повышение количества белка.

Диагноз аспергиллезного поражения сердца устанавливают обычно при аутопсии. В литературе имеются сообщения о нескольких случаях перикардита, эндокардита с массивными рыхлыми разрастаниями и эпикардиальными и миокардиальными абсцессами. При множественных абсцессах характерны нарушения ритма — брадикардия, бигеминия, желудочковая тахикардия. Все случаи поражения сердца у больных ВИЧ-инфекцией были связаны с аспергиллезом легких и головного мозга.

Поражение почек аспергиллами может быть как проявлением диссеминации процесса, так и существовать изолированно (аспергиллома). Почечный аспергиллез чаще диагностируют при аутопсии. При этом обнаруживают микроабсцессы в почках. Изолированные почечные аспергилломы наблюдаются у лиц, употребляющих наркотики внутривенно, и проявляются лихорадкой, болью в поясничной области, пиурией и гематурией. При компьютерной томографии выявляют аспергиллому или абсцессы, которые могут распространяться по перинефральной клетчатке к печени и диафрагме.

При поражении кожи входными воротами являются волосяные фолликулы. У больных без ВИЧ-инфекции кожный аспергиллез чаще всего является результатом диссеминации из другого очага. У больных ВИЧ-инфекцией возможно развитие и первичного, и вторичного процесса.

Аспергиллез слизистой оболочки полости рта был описан у больного ВИЧ-инфекцией с неходжкинской лимфомой после лечения цитостатиками. Это поражение представляло собой некротическое изъязвление мягкого неба, сопровождавшееся сильной болью. При распространении поражения в процесс вовлекались язык и глотка. Диффузное язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, вызванное аспергиллами, обнаружено на аутопсии у умершего больного ВИЧ-инфекцией. Оно включало пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку. Описаны аспергиллезный тиреоидит и зоб как проявления диссеминированного процесса.

При инвазивном аспергиллезе у больных ВИЧ-инфекцией исключительно плохой прогноз. Часто это поражение является предсмертным «атрибутом», представляющим значительные диагностические трудности

Лабораторное подтверждение заключается в обнаружении аспергилл как в культуре, так и при микроскопическом исследовании материала. Грибы, выделенные только в культуре, могут быть просто загрязнением или колонизацией. Серологические исследования в клинической диагностике недостаточно эффективны.

Препаратом выбора является амфотерицин В. Против многих видов аспергилл эффективен итраконазол или амбизом.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020