Пневмоцистоз (пневмоцистная пневмония) при ВИЧ и СПИД

Пневмоцистоз привлек в последние годы внимание многих исследователей в связи с пандемией ВИЧ-инфекции, хотя его изучением занимались и раньше — сначала как проблемой детской патологии, а затем и как проблемой внутрибольничных инфекций. У больных ВИЧ-инфекцией он занимает одно из лидирующих мест среди оппортунистических инфекций.

Возбудитель пневмоцистной пневмонии — Pneumocystis jiroveci (старое название — Р. carinii) — был впервые выделен Chagas в 1909 г., а затем Carini в 1910 г. из легких морских свинок и человека. Это внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоцисты 1-го и 2-го порядка. До недавнего времени велись споры о таксономическом положении пневмоцист. В настоящее время они отнесены к грибам, так как имеются данные о сходстве между нуклеотидными последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты и аналогичными образованиями у Saccharomyces cervisae и Neurospora crassae. Однако пневмоцисты сохранены и в атласе медицинской паразитологии. В отношении цикла развития и форм пневмоцист также имеются разногласия. Часть авторов называют 4 морфологические формы, другие считают, что их 3. Первая форма — трофозоит — овальная или амебовидная клетка размером 1-5 мкм, от ее поверхности отходят выросты, с помощью которых трофозоиты плотно прилегают к эпителию легкого, поэтому в мокроте обнаружить их трудно. Вторая форма — прециста — овальная клетка размером 2-5 мкм, не имеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трех слоев, в цитоплазме имеются несколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма — циста — клетка размером 3,5-6 мкм, стенки ее также состоят из трех слоев.

В цитоплазме обнаруживаются до 8 внутрицистных телец диаметром 1-2 мкм, имеющих двухслойную оболочку. Они выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя. Пневмоцисты в процессе репликации не проникают в клетки хозяина, а прикрепляются к их поверхности. Данные о продукции токсинов пневмоцистами отсутствуют.

Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды не изучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные пневмоцистной пневмонией, определяется ДНК пневмоцисты. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметоксазол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некоторым противопротозойным средствам (пентамидин, трихопол), нитрофуранам (фуразолидон).

Первичный резервуар пневмоцист в природе неизвестен. Наличие пневмоцист у многих млекопитающих и даже возникновение эпизоотий у свиней в развитии заболевания у человека роли не играют. В опытах на крысах было продемонстрировано заражение животных-гнотобионтов, получавших стерильную пищу и воду, но дышащих нестерильным воздухом. Инфицирование пневмоцистами происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции.

Нет единого мнения о причинах развития болезни у человека. Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. У экспериментальных крыс и мышей заболевание развивалось после введения кортикостероидов без каких-либо признаков экспозиции к экзогенным источникам инфекции. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что люди заражаются уже в раннем детстве — еще до 7 -месячного возраста, а в возрасте 2-4 лет заражено 60-70% детей; у 80% позитивно реагирующих детей IgM-антитела обнаруживаются в титрах 1:16 и выше. Известны случаи групповых заболеваний пневмоцистозом и вспышки внутрибольничной инфекции у детей и взрослых: в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с патологией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулезном стационаре. Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции являлись родители, а их ослабленные дети заболевали). В экспериментах с использованием мини-свиней было показано значение состояния иммунитета и качества белкового питания для возникновения пневмоцистоза. Исследования, проведенные у больных ВИЧ-инфекцией, получавших профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии, показали, что развитие рецидивов болезни скорее всего связано не с активацией латентной инфекции, а с новым заражением.

Фактором, предрасполагающим к развитию заболевания, является нарушение как клеточного, так и гуморального иммунитета. Болезнь может возникать при изолированном В- или Т-клеточном дефиците, а также у людей со смешанными иммунодефицитами. О значении гуморальной защиты говорит тот факт, что заболевание часто развивается у детей с врожденной агаммаглобулинемией или гипогаммаглобулинемией. Количество специфических антител не коррелирует с тяжестью заболевания. Однако основными предрасполагающими факторами являются заболевания с преимущественным поражением Т-клеточного иммунитета. Снижение количества Т-хелперов (CD4-клеток) и увеличение содержания цитотоксических клеток (Т-супрессоров или CD8-клеток) приводит к развитию клинических признаков болезни.

Патогенез связан с механическим повреждением стенок интерстиция легких. Весь жизненный цикл пневмоцисты проходят в альвеоле, к стенке которой они очень плотно прикрепляются. Для их развития необходимо повышенное содержание кислорода. Постепенно размножаясь, они заполняют все альвеолярное пространство, захватывая все большие участки легочной ткани. При тесном контакте трофозоитов со стенками альвеол повреждаются фосфолипиды, постепенно нарушается способность легких к растяжению, увеличивается толщина альвеолярных стенок (в 5-20 раз). Вследствие этого развивается альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к тяжелой гипоксии. Отягощающим моментом является образование участков ателектаза, что усугубляет нарушение вентиляции и газообмена. Кроме этого, на поверхности пневмоцист обнаружен гликопротеид с антигенными свойствами, характерными и для легочной ткани (мимикрия паразита), что делает их неуязвимыми для иммунной системы хозяина. У больных с иммунодефицитными состояниями выраженное уменьшение числа СD4-лимфоцитов (менее 0,2 х 109/л) является критическим фоном для развития пневмоцистной пневмонии. Тяжелому течению болезни «помогают» сопутствующие заболевания легких при ВИЧ-инфекции, чаще всего — цитомегаловирусная пневмония.

При ВИЧ-инфекции диссеминация пневмоцисты из легких в другие органы встречается в 1-5% случаев; практически может поражаться любой орган. При этом возможно развитие как изолированного очага внелегочного пневмоцистоза, так и сочетание легочного и внелегочных поражений.

Инкубационный период в общепринятом смысле не установлен, так как момент внедрения возбудителя в организм до начала болезни может быть отделен многими годами. Он колеблется от 7-10 до 20-30 дней как наиболее частый при групповых заболеваниях, которые были зарегистрированы в госпитальных условиях, но может превышать 6 недель и более.

Так как основная роль в развитии пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией принадлежит выраженному иммунодефициту, его клинические проявления могут создавать определенную видимость продромы: слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита, потливость, подъем температуры тела. Больные обращаются за медицинской помощью поздно, так как характерные признаки явного заболевания развиваются постепенно, медленно, как бы исподволь.

Наиболее характерными симптомами болезни у больных ВИЧ-инфекцией являются: одышка (100%), лихорадка (60—100%), кашель (50-90%). Одышка является наиболее ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке, что особенно заметно при подъеме по лестнице. Если в этот период провести функциональные пробы (велоэргометрию), то после 5-минутной нагрузки дыхание становится более частым и поверхностным (а у здоровых людей — более глубоким), что свидетельствует о неэффективности внешнего дыхания. Этот период обычно длится несколько недель и даже месяцев. Постепенно одышка нарастает и начинает беспокоить больных уже в покое. У ВИЧ-инфицированных лиц температурная кривая обычно ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции. Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом, повышенной потливостью.

В начале заболевания обычно наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повышается (до 38-39°С), либо остается субфебрильной. Более высокие цифры регистрируются, как правило, у детей раннего возраста. Температурная кривая отличается постепенным нарастанием, постоянным, ремиттирующим или неправильным характером. Кашель сухой, обычно без отделяемого секрета, хотя появление мокроты возможно у больных с сопутствующим бронхитом другой этиологии или у курильщиков. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани.

В дальнейшем кашель почти постоянный, коклюшеподобный, особенно беспокоит в ночное время. Характерных для коклюша приступов и реприз не бывает. Боль в грудной клетке отмечается редко, она может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. Боль локализуется в передней части грудной клетки, имеет колющий характер и усиливается при дыхании.

В ранней стадии заболевания при осмотре больной бледен, отмечаются цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. Число дыханий 20-24/мин. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-цианотичный оттенок, дыхание становится поверхностным и учащенным (40-60/мин). Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха, одышка носит экспираторный характер с наибольшим затруднением выдоха. Отмечается тахикардия, пульс становится частым и лабильным. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс.

При клиническом обследовании в легких часто не удается выявить характерных изменений. На ранних стадиях может определяться двусторонняя крепитация (как отражение отслаивающего альвеолита), преимущественно в базальных отделах. Если имеет место специфический бронхит, то выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся при кашле.

Отмечается увеличение размеров печени и, возможно, селезенки. Обследование больного должно быть очень тщательным в связи с возможностью диссеминации пневмоцист. Практически любой орган может быть поражен, исключая суставные сумки и предстательную железу. Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии не характерна. В 5-30% случаев не удается найти каких-либо изменений.

При целенаправленных исследованиях на рентгенограмме и компьютерных томограммах легких уже на ранних стадиях в прикорневых отделах определяются облаковидное понижение прозрачности, усиление интерстициального рисунка, мелкоочаговые тени, располагающиеся в обоих легочных полях симметрично в виде крыльев бабочки. Эти изменения получили название «облаковидных», «пушистых» инфильтратов, «хлопьев снега». Они придают вид «завуалированного» или «ватного» легкого. У 7% больных встречаются тонкостенные кистоподобные образования, не заполненные фибрином или жидкостью. Таким образом, одной из особенностей пневмоцистной пневмонии является сочетание дыхательной недостаточности и неизмененной (или минимально измененной) рентгенологической картины легких.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. СОЭ всегда повышена и может превышать 60 мм/ч. Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является повышение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как отражение дыхательной недостаточности. Общее содержание белка в сыворотке крови обычно уменьшено. Выраженная диспротеинемия сопровождается снижением уровня альбуминов, нарастанием содержания иммуноглобулинов.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л); продолжительное течение, наличие рецидивов; дыхательная недостаточность и/или сопутствующая цитомегаловирусная пневмония, а также низкие гемоглобин (менее 100 г/л), уровень альбумина и у-глобулина.

Среди легочных осложнений нередко отмечается пневмоторакс. Его развитию способствует низкая эластичность легочной ткани. В связи с этим даже при небольшой физической нагрузке или проведении диагностических (чрескожная или чрез-бронхиальная пункция легких) или лечебных процедур (пункция подключичных вен) при выраженной дыхательной недостаточности возможно развитие пневмоторакса. Его особенностями являются спонтанный характер и отсутствие сообщения плевральной полости с бронхом. Возможно развитие сухого серповидного пневмоторакса (часто двустороннего) в результате разрывов ткани легкого в передне-верхних отделах. У детей бывает одновременное сочетание его с пневмомедиастинумом. Иногда (особенно при длительном, рецидивирующем течении) легочные инфильтраты некротизируются, стенки между альвеолами лопаются и при рентгенографическом исследовании становятся видны полости, напоминающие кисты и каверны. Из внелегочных поражений при пневмоцистозе у больных ВИЧ-инфекцией возможен пневмоцистный ретинит (в виде «ватных пятен»). Много случаев тиреоидита без симптомов интоксикации, но с наличием опухолевидного образования на шее, дисфагии, иногда похудания.

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования — мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов или бронхоальвеолярный лаваж, кусочки легочной ткани, взятые при биопсии. При тяжелом состоянии больного промывание бронхов, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия не проводятся. В связи с тем что приблизительно у 80% больных, не получающих профилактического лечения, может развиться именно пневмоцистная пневмония, часто прибегают к терапии exjuvantibus.

Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Для получения достаточного количества мокроты назначают ингаляции растворов, стимулирующих секрецию, или индуцируют кашлевые толчки. Более эффективны паровые или аэрозольные ингаляции 3% раствора натрия хлорида, подогретого до температуры тела, которые проводят в течение разного времени (от 2-3 до 20-30 мин). При использовании солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в 40-50% проб мокроты, а чувствительность метода составляет 50-60%. Пневмоцисты чаще обнаруживают у больных с более низким pO2 в артериальной крови и более низкой диффузионной способностью легких. На основании отрицательного результата исследования мокроты исключить пневмоцистоз нельзя, как нельзя со 100% уверенностью утверждать при получении положительного результата, что именно пневмоцисты являются причиной патологии, а не имеет место носительство. Болезнь может быть вызвана и другим возбудителем. Частота положительных находок возрастает с увеличением кратности исследований. На результат исследования влияет и дальнейшая обработка полученного материала. Часть мокроты используют для приготовления нативных препаратов; другую часть разжижают и центрифугируют; из осадка готовят мазки, в которых пневмоцисты обнаруживаются чаще, чем в нативных препаратах.

Для окраски мазков можно применять различные методы. Так, окраску по Романовскому-Гимзе целесообразно применять при исследовании мокроты, в которой пневмоцисты обнаруживают в виде трофозоитов (ядра трофозоитов синие, внутрицистные тельца фиолетовые, что затрудняет дифференцировку с клетками крови). При обработке мазков метамин-серебром можно обнаружить только цисты темно-коричневого цвета. Толуидиновый синий окрашивает также только цисты в фиолетовый цвет, а при окраске по Граму видны синяя цитоплазма внутрицистных телец и пурпурные ядра трофозоитов. Наиболее эффективны исследования с использованием моноклональных антипневмоцистных антител, меченных флюоресцином.

Диагностика пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции на основе выявления антигенов и антител не эффективна. Наиболее информативно исследование бронхоальвеолярного лаважа с помощью НРИФ с выявлением различных стадий пневмоцисты (разработан доктором биол. наук Н. В. Каражас). Однако из-за риска развития пневмоторакса эндоскопические процедуры в разгар болезни проводить не рекомендуется. Разрабатывается метод ПЦР. Пневмоцистная пневмония — единственное из вторичных поражений легких у больных ВИЧ-инфекцией, протекающее с выраженной дыхательной недостаточностью, поэтому при наличии одышки пациенту следует незамедлительно назначить противопневмоцистную терапию. Улучшение на ее фоне состояния (в течение 2-4 дней) — лучшее подтверждение диагноза.

Несмотря на то что в настоящее время разработана эффективная терапия пнев-моцистоза, летальность от него при ВИЧ-инфекции на фоне лечения превышает 10% (в основном в связи с поздней диагностикой), а при его отсутствии достигает 25-80%. Лечение обязательно должно сочетаться с противовирусной терапией ВИЧ-инфекции, а также с патогенетическим и симптоматическим лечением. В настоящее время в качестве основных препаратов для лечения пневмоцистоза используются бисептол и пентамидин. По завершении курса лечения (21 день) проводится поддерживающая терапия. Показанием для назначения первичной профилактики пневмоцистоза является снижение числа CD4-клеток ниже 0,2 х 109 кл./л.

- Читать далее "Кандидоз при ВИЧ и СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.